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本文通过混合方法回顾性定性研究，分析 2015 - 2021 年数据，对比暴力穿透伤（VP）与机动车碰撞伤（MVC）患者康复入院情况。发现 VP 患者被拒入院几率是 MVC 患者的 3 倍多，医疗记录存在污名化语言。研究强调需改善现状，促进康复服务公平。
### 研究背景
创伤患者常需住院后康复服务来恢复严重损伤。康复能改善患者功能状态和独立性，提高生活质量，对创伤患者的连续护理至关重要。若出院后护理中断或延迟，会导致不良健康结果差异，如可预防的再住院风险增加、1 年死亡率上升以及随访护理参与度降低。
康复转诊过程由医院病例管理人员（CMs）协调，依据医疗团队建议，综合患者功能状态、持续医疗需求、参与康复意愿、家庭环境和预期恢复进展等因素进行。若需住院康复安置，CMs 会根据患者所需护理级别、保险和地理偏好确定合适选项，转诊数据包包含护理建议和患者医疗记录相关部分。然而，康复中心的接纳标准应用不一致，受非临床因素和行业法规影响。此前研究揭示，种族、民族、保险覆盖范围和转诊医院等因素会导致康复中心获取机会存在差异，黑人、西班牙裔和 uninsured 患者相较于非西班牙裔白人患者更难被转至康复中心，这可能导致更高死亡率。暴力幸存者，尤其是有色人种年轻男性，在临床环境中可能遭受歧视，被当作帮派成员或罪犯对待，这加剧了医疗保健中的种族不平等，还影响了提供基本服务所需的信任，如医院暴力干预服务。此外，医疗记录中普遍存在的污名化语言（如不赞成、诋毁、刻板印象、将患者描绘为难相处、单方面决策等表达）会影响临床决策，可能延续健康差距，影响康复安置过程。此前虽有研究关注康复服务获取差异，但尚无研究同时用定性和定量方法评估创伤患者康复中心拒诊的不公平性。本研究旨在评估暴力幸存者在康复中心拒诊方面可能存在的差异，并探究医疗从业者（HCPs）在患者医疗记录中使用污名化语言的作用。
研究方法
本研究经波士顿大学、波士顿医学中心（BMC）机构审查委员会批准，被认定风险不高于最低限度，获得了《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）授权豁免和知情同意豁免。
研究采用混合方法回顾性定性研究设计，纳入 2015 - 2021 年在 BMC 因创伤首次住院且出院后转至康复中心（包括住院康复机构、长期急性护理医院或熟练护理机构）的患者。将暴力幸存者定义为因暴力穿透伤（如枪伤或刺伤）住院的患者，与因机动车碰撞伤（MVCs）住院的患者进行对比。研究样本仅选取最终转至康复中心的患者，以确保其有明确的康复临床需求，便于研究 VP 伤患者在康复安置过程中的经历。患者种族和民族为自我报告，分为西班牙裔、非西班牙裔黑人、非西班牙裔白人以及其他或未知（包括美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人，以及选择不报告种族或民族的人）。
定量分析针对整个患者队列，主要研究暴露因素为患者损伤类型（MVC 与 VP 伤对比），主要定量结局为患者至少一次被康复中心拒绝入院，作为二分变量评估。次要结局为每位患者被拒绝的次数及相关原因，主要由 CMs 记录，从健康记录笔记中手动提取。
定性分析通过随机数生成器按损伤类型分层随机抽样选取部分患者记录（25 名 VP 伤患者和 25 名 MVC 伤患者），分析患者住院期间所有健康记录笔记（包括医生、助理医师、执业护士、护士、CMs、物理治疗师、职业治疗师和社会工作者所写笔记）。基于现有文献、与一线暴力干预项目人员和急诊医学医师的讨论，制定了基于 Park 等人确定的 5 种污名化语言类别和定义的编码本，包括质疑可信度、难相处患者、不赞成、刻板印象和单方面决策。
统计分析使用 χ2检验或 Fisher 精确检验比较分类变量，使用 Wilcoxon 秩和检验比较连续变量。通过逻辑回归估计粗优势比（ORs）以及调整损伤类型和医院公共安全是否介入后的 ORs。P 值为双侧，设定统计学显著性为 P ≤ 0.05，使用 R 软件版本 4.3.2 进行数据分析。
研究结果
共纳入 323 名患者进行分析，年龄中位数（IQR）为 38（25 - 59）岁，男性 208 名（64.4%），西班牙裔患者 29 名（9.0%），非西班牙裔黑人患者 118 名（36.5%），非西班牙裔白人患者 152 名（47.1%），其他或未知种族或民族患者 24 名（7.4%）。其中，55 名患者（17.0%）因 VP 伤接受治疗，268 名患者（83.0%）因 MVC 伤接受治疗。VP 伤患者更年轻、男性比例更高、更可能为黑人或西班牙裔，住院时间更长，且更可能存在住房障碍，康复中心更常要求其提供与受伤事件相关的执法部门联系信息。
总体而言，107 名患者（33.1%）因各种原因被康复中心拒绝入院，VP 伤患者中 32 名（58.2%）被拒，MVC 伤患者中 75 名（28.0%）被拒。VP 伤患者更可能因安全问题（14.5%）和未指明原因（27.3%）被拒，被拒次数更多。多变量模型显示，VP 伤患者被康复中心拒绝入院的几率是 MVC 伤患者的 3.51 倍（95% CI，1.93 - 6.48；P < 0.001）。单变量模型中，黑人种族与康复中心拒诊几率增加相关，但在多变量分析中，种族和民族不是与康复中心拒诊相关的显著因素。
定性分析表明，两种损伤类型患者的医疗记录中均存在 5 种污名化语言类别。VP 伤患者记录中，质疑可信度、刻板印象和单方面决策类别的偏见语言出现频率更高。CMs 在记录 VP 伤患者出院计划时，常体现单方面决策类别以及针对 VP 伤患者的特定损伤刻板印象。质疑可信度类别的记录反映出对 VP 伤患者报告症状的怀疑增加。难相处患者和不赞成类别在两种损伤类型患者记录中的出现方式相似。
研究讨论
本研究发现，与 MVC 伤患者相比，VP 伤患者被康复中心拒绝入院的几率高出三倍多，多数拒诊原因未明确或因所谓安全问题。VP 伤患者医疗记录中常出现负面污名化语言，HCPs 对其症状报告更怀疑，常将其刻板化为安全风险，且在出院计划记录中体现出对患者的权力和权威。这些表明 HCPs 对 VP 伤患者存在隐含和明确偏见，会影响临床决策和结果，可能损害患者自我认同、对 HCPs 的信任和治疗参与度。
解决康复服务获取不平等问题，对改善人群健康至关重要。早期参与综合康复能优化结果，包括改善运动和认知功能、提高独立性、减少后续急诊就诊次数和降低 1 年死亡率。暴力幸存者参与高质量康复可获得独特服务和资源，若康复需求未满足，年轻幸存者可能面临多年残疾和社会边缘化。本研究中的行政障碍与先前文献一致，非医疗因素导致患者不必要住院天数增加，延迟康复并给医疗机构运营带来压力。
VP 伤患者康复机构拒诊几率高，反映了种族和健康公平问题。本研究中，VP 伤患者 84% 为少数种族或民族成员，而 MVC 伤患者中这一比例为 38%，对暴力幸存者的歧视实际上是对少数种族和民族个体的歧视。虽单变量模型中黑人种族与拒诊相关，但多变量模型中该关联减弱，可能是由于结构种族主义使种族与其他因素紧密相连，在本研究样本量下难以观察到其独立关联。此外，拒诊常导致患者被安置在不理想的机构和地点，加重社会支持负担。
转诊过程中的偏见和污名可能导致康复中心拒诊差异。VP 伤患者医疗记录存在明确损伤偏见、明显怀疑标记和更强的 HCP - 患者权力动态。虽本研究首次探索不同损伤类型在电子健康记录中污名化语言的差异，但此前研究已发现与多种疾病相关的诊断特异性污名化语言以及对特定人群的偏见。污名化语言可能影响其他 HCPs 和康复中心代表的决策，进而影响患者康复结果。因此，需规范康复安置的文档记录和转诊实践，减少主观性和可变性。
许多 VP 伤患者记录中，CMs 记录康复中心要求与执法部门沟通患者及受伤情况，这有时会导致安置延迟。康复中心将此步骤称为 “安全审查” 和评估 “安全风险”，但 MVC 伤患者无因警方接触被拒情况，14.5% 的暴力幸存者因 “安全担忧” 被拒，且这些拒诊缺乏正式筛查过程记录，存在执法部门自由裁量权过大、缺乏监督等问题，体现了刑事司法系统对医疗保健的渗透，强化了暴力幸存者的无权感和边缘化，还引发了对患者 HIPAA 权利是否被侵犯的担忧，将暴力幸存者视为威胁可能导致其内化污名和偏见，影响其参与医疗保健和其他系统的意愿。
基于研究结果，可从机构和州层面的政策和举措着手进行改革。通过持续努力制定和实施临床沟通最佳实践，如标准化创伤知情护理培训、HCPs 隐性偏见减少策略和改进的文档语言指南，解决医疗记录中的污名化语言问题，并建立监督和问责机制。规范转诊筛查的文档记录和报告要求，提高决策透明度，建立基于证据的出院计划，促进公平获得护理。同时，建议改进创伤幸存者长期结局跟踪系统，为出院计划提供参考，还需进一步研究出院计划中特定因素的作用和权重，以及暴力幸存者对出院计划过程、住院康复经历、康复后生活质量、设施质量指标和这些差异的社会成本的看法。
研究局限性
本研究存在局限性。样本为单一城市医疗中心治疗并转至康复中心的创伤患者，样本量有限，限制了研究结果对其他医院和患者群体的普适性。仅评估了最终转至住院康复中心的创伤患者，可能遗漏了因转诊障碍最终被建议回家的大量患者，尤其是暴力幸存者更可能出现护理级别降级。HCPs 记录实践存在差异，CMs 记录康复中心转诊过程缺乏指南，可能导致康复中心拒诊原因信息不完整。无法确定患者临床内外暴力行为史与康复拒诊的关联，医疗记录中相关记录不一致、主观且可能存在种族和性别偏见，研究也未获取犯罪记录。此外，由于康复转诊过程缺乏透明度和标准化文档要求，可能存在未考虑到的拒诊因素。
研究结论
本混合方法定性研究发现，暴力伤患者被医院后住院康复中心拒绝入院的几率是 MVC 伤患者的三倍多，患者医疗记录中存在多种负面污名化语言，VP 伤患者记录中 HCPs 使用刻板印象语言、对患者症状报告表示怀疑和单方面决策的情况更明显。这些结果凸显了种族和健康公平的关键问题，需要在机构和州层面进行政策变革和举措，确保创伤患者无论受伤原因如何，都能公平、符合伦理地获得康复服务。
