序贯侧向流动检测在利比里亚蒙罗维亚 HIV 感染者隐球菌感染诊断中的意义与价值

本文研究了在利比里亚蒙罗维亚，对 HIV 感染者使用序贯侧向流动检测（LFA）诊断隐球菌感染的情况。先通过 LFA 半定量检测血液 CD4+T 细胞计数是否≤200 cells/μl，再对计数低的患者检测血清隐球菌抗原（CrAg）。研究表明该检测有助于早期诊断和治疗相关疾病，对资源匮乏地区意义重大。

　　

引言

全球每年估计有 15.2 万例 HIV 相关的隐球菌脑膜炎病例，导致超过 11.2 万人死亡，多数病例发生在非洲资源匮乏地区。隐球菌（Cryptococcus）的多糖荚膜即隐球菌抗原（CrAg），在 HIV 感染者出现症状前，血液中通常可检测到 CrAg。目前建议对血液 CD4⁺T 细胞计数小于 100 cells/μl 的个体进行 CrAg 筛查，100 - 200 cells/μl 的个体也可考虑筛查，阳性者需进行预防性治疗。但在很多资源匮乏地区，由于流式细胞术试剂昂贵、仪器购买和维护困难，无法进行血液 CD4⁺T 细胞计数的定量检测。利比里亚因检测手段稀缺，隐球菌病的流行数据匮乏。本研究最初旨在确定 HIV 阳性且外周血 CD4⁺T 细胞计数 < 200 cells/μl 者的隐球菌抗原血症患病率，后因流式细胞仪故障，研究设计变更为使用侧向流动检测（LFA）来进行相关检测。

方法

1. 伦理声明：本前瞻性研究经利比里亚大学 A.M. Dogliotti 医学院机构审查委员会（IRB）批准，所有患者或其医疗代理均签署了知情同意书。相关资料包含在补充信息中。
2. 研究详情：研究在利比里亚最大的三级教学医院约翰?F?肯尼迪医疗中心进行，从 2021 年 10 月至 2022 年 12 月招募受试者。受试者为传染病诊所的门诊 HIV 感染者或内科病房的住院患者，年龄大于 15 岁。研究为参与者免费提供相关检测和腰椎穿刺试剂盒。使用 Visitech CD4 Advanced Disease LFA 检测血液，确定 CD4 细胞计数≤200 cells/μl 的受试者，再用 CrAg LFA 检测其血清 CrAg。根据 WHO 指南，对 CrAg 阳性患者进行腰椎穿刺，检测脑脊液（CSF）中的 CrAg。所有 CrAg 阳性受试者均按指南给予氟康唑治疗。使用双侧 Fisher 精确检验比较 CrAg 阴性和阳性受试者，用 GraphPad Prism 10.3.1 进行统计计算和绘图。

结果

1. 基于血清隐球菌抗原血症的研究人群特征：500 名 HIV 阳性个体接受筛查，201 人（40.2%）经 Visitech CD4 Advanced Disease LFA 检测 CD4 细胞计数≤200 cells/μl。这 201 名受试者中，82 人（40.8%）血清 CrAg 阳性，119 人（59.2%）阴性。两组受试者中位年龄均为 40 岁，性别差异与 CrAg 状态无关。HIV - 2 血清阳性与隐球菌抗原血症呈负相关。住院患者有更可能是 CrAg 阳性的趋势，但无统计学意义。研究第 30 天，CrAg 阳性和阴性受试者分别有 1 人（1.2%）和 4 人（3.3%）死亡，因大量受试者失访，无法评估 30 天后的死亡率。
2. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）与血清隐球菌抗原血症的关系：研究入组时测定所有受试者的 GCS，CrAg 阳性受试者比阴性受试者更可能 GCS<15。
3. 脑脊液 CrAg 阳性情况：82 名 CrAg 阳性受试者中，61 人（74.3%）同意腰椎穿刺，其中 30 人（49.2%）脑脊液 CrAg 阳性。脑脊液 CrAg 阳性受试者中，50% 的人 GCS<15。

讨论

1. 隐球菌病患病率：西非地区隐球菌病患病率研究较少。本研究中利比里亚蒙罗维亚的受试者血清 CrAg 阳性率达 40.7%，高于其他地区。这可能受招募对象多为住院患者、近一半 CrAg 阳性受试者 GCS 异常、招募偏向病情较重患者等因素影响。若排除这些偏倚，患病率可能更低。
2. 脑脊液检测结果：近 75% 的隐球菌抗原血症受试者进行了腰椎穿刺，其中近一半脑脊液 CrAg 检测阳性。这可能与导致血清隐球菌抗原血症患病率高的因素相同。因医院当时无法进行脑脊液显微镜检查或培养，但脑脊液 CrAg 阳性者很可能患有隐球菌脑膜炎。GCS<15 不能预测脑脊液 CrAg 检测结果。
3. 氟康唑治疗效果：氟康唑用于治疗 CD4 计数 < 100 cells/μl 的患者可降低隐球菌病死亡率。本研究中，除 1 名 CrAg 阳性受试者外，其余均存活至研究第 30 天，推测氟康唑治疗提高了生存率。
4. HIV - 1 与 HIV - 2 感染比较：本研究首次比较 HIV - 1 和 HIV - 2 感染者的隐球菌病患病率，发现 HIV - 2 阳性受试者更不易出现 CrAg 阳性。可能原因是 HIV - 2 感染进展慢、病毒载量低，且 HIV - 2 对隐球菌抗原血症的保护作用在 HIV - 1 和 HIV - 2 双重感染中也存在，HIV - 2 可抑制 HIV - 1 基因表达和相关发病机制。
5. 序贯检测的意义与局限：本研究数据表明，在无法进行流式细胞术 CD4 检测的地区，序贯即时检测 CD4 计数和 CrAg 有实用价值。LFA 试剂盒操作简单、出结果快，但存在一些问题。如 Visitech CD4 Advanced Disease LFA 在样本 CD4 细胞计数接近 200 cells/μl 时可能误判；CrAg 检测可能出现假阴性（如后带现象、感染早期真菌载量低、菌株荚膜脱落少）和假阳性（感染与隐球菌相关真菌物种）情况，且本研究未进行 CrAg 滴度和培养检测，可能漏诊部分错误结果。此外，操作或报告失误也可能导致数据错误。
6. 其他相关检测展望：WHO 推荐对有风险因素的 HIV 阳性个体使用即时尿液脂阿拉伯甘露聚糖 LFA 辅助诊断活动性肺结核。在加纳的研究表明，该检测可缩短结核病诊断和治疗启动时间。这提示可利用序贯即时检测检测 HIV 晚期患者的多种机会性感染，已有检测荚膜组织胞浆菌抗原的 LFA 试剂盒。
7. 总结：序贯即时检测可早期发现 HIV/AIDS 患者且血液 CD4 T 细胞计数≤200 cells/μl 者的隐球菌病和其他机会性感染。本研究中，利比里亚蒙罗维亚大量 CD4 T 细胞计数≤200 cells/μl 的受试者血清 CrAg 阳性，近一半血清隐球菌抗原血症且进行腰椎穿刺的受试者脑脊液 CrAg 阳性。诊断检测对指导救命治疗至关重要，资源匮乏地区急需这些检测手段。