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本文聚焦英国跨性别及性别多样化（T/GD）人群性健康服务（SHS）。研究发现，T/GD 人群获取 SHS 存在障碍且体验不佳。通过访谈和焦点小组调研，明确了服务中的问题与改进方向，其成果为相关建议提供依据，对优化 SHS 意义重大。
引言
“跨性别（Transgender）” 是一个统称，用于描述性别认同与出生时被指定的性别不同的人群。性别多样化（Gender diversity）则指个体的性别认同、角色或表达与特定性别文化规范存在差异的现象，涵盖了跨性别者以及那些不认同传统性别二元划分的人群。在英国，尽管缺乏对跨性别及性别多样化（T/GD）人群数量的确切统计，但 2021 年英格兰和威尔士人口普查数据显示，有 262,000 人（占比 0.5%）表明其性别与出生时被指定的性别不同，且 2000 - 2018 年英国初级医疗记录中报告跨性别身份的人数增长了五倍。
T/GD 人群在英国面临诸多困境，如暴力、骚扰、污名化、歧视、边缘化、无家可归和就业不足等问题，这些困境与较高的酒精和药物使用率、焦虑、抑郁以及自杀意念相关。同时，他们在获取各类医疗服务时面临多重障碍，其中性健康和生殖健康需求相关信息的匮乏，在服务使用者和提供者中均存在，严重阻碍了高质量医疗服务的提供。调查显示，T/GD 人群使用性健康服务（SHS）的比例低于顺性别者，且在线性健康检测中，T/GD 人群的 HIV 和其他性传播感染（STIs）率较高，性健康需求更为复杂，但 HIV 流行率数据存在不一致性。
为应对 T/GD 人群使用 SHS 比例较低的问题，英国性健康和 HIV 协会（BASHH）性别和性少数群体特别兴趣小组制定了专家建议，旨在指导 SHS 为 T/GD 人群提供包容性护理，但这些建议缺乏服务使用者的视角。本研究旨在填补这一空白，探索 T/GD 人群在 SHS 中的经历，以及他们对如何满足自身性健康需求的看法。
方法
设计
本研究为定性研究，由顺性别研究团队开展，研究过程受专家指导小组的意见指引。该小组由跨性别社区组织代表、性健康临床医生以及 T/GD 患者和公众参与（PPI）代表组成。PPI 代表在伦理提交、访谈和焦点小组讨论指南审查以及分析反馈等方面发挥了重要作用。此外，研究还参考了已发表的针对跨性别参与者研究的建议。为鼓励参与，研究为参与者提供了访谈或参与焦点小组的选择，并设计了以自我描述为优先的自愿性人口统计调查。研究获得了伦敦大学学院研究伦理委员会（8805/007）的批准。
参与者和招募
年龄≥16 岁、自我认同为跨性别和 / 或非二元性别且居住在英国的人群有资格参与本研究。为确保研究对象涵盖具有交叉脆弱性的人群，研究采用了多种抽样策略，并在研究过程中不断迭代调整。研究初期，通过社区组织和社交媒体（推特和 Instagram）发布招募广告，邀请潜在参与者登记参与意向；随后，借助口碑传播和滚雪球抽样，通过非正式网络扩大招募范围。志愿者需填写在线表格，提供性别认同、代词和联系方式。对于未回复者，最多会重新联系三次。研究采用目的抽样法，以确保样本涵盖不同性别认同、具有种族多样性，并纳入近期使用过 SHS 的人群。参与者在参与研究前需签署知情同意书，并可就研究目的和研究者的立场向研究者提问。
程序
访谈由经验丰富的研究者（TW）通过 Zoom 进行，时长 45 - 90 分钟，访谈过程依据主题指南（在线补充文件 1）展开，主要探讨参与者获取 SHS 的经历以及对服务包容性的看法。焦点小组同样通过 Zoom 进行，时长 90 分钟，由 TW 主持并配备一名研究助理协助。讨论聚焦于参与者对性健康的共同理解，以及对 “理想” 的 T/GD 包容性 SHS 的思考。研究使用基于访谈场景编写的三个患者案例来激发讨论。访谈和焦点小组讨论均进行数字录音，并逐字转录。每位参与者可获得 50 英镑的代金券。数据收集持续进行，直至研究团队认为已收集到足够信息，能够满足研究目的，同时兼顾研究问题的广泛性、目标人群的特殊性以及访谈和焦点小组数据的丰富性。
分析
数据由 TW 和 LKM 使用主题分析法进行分析，并借助 NVivo 软件辅助。访谈和焦点小组的转录文本整合后共同分析，通过个体访谈和小组讨论中现象的趋同来提升分析的可靠性。数据采用归纳编码法，归纳出初始主题，随后通过反复研读转录文本进行优化，并依据访谈和焦点小组的数据摘录为主题命名。研究团队（LKM、GR 和 JSa）与指导小组成员（LH、LM 和 JSt）以及 PPI 代表共同讨论，对主题进行验证。
结果
共有 296 人表达了参与研究的意向，其中 59 人被招募进入研究。有 10 份参与意向因与 “冒名参与者” 报告相似而被排除。33 人参与了个体访谈，部分未参加访谈的人员未提供缺席原因。研究共进行了 3 个在线焦点小组讨论（每组人数分别为 8 人、8 人和 6 人），访谈和焦点小组讨论于 2022 年 5 月至 7 月期间进行。由于最初表示有兴趣参与的跨性别女性 / 跨性别女性气质人群数量较少，2023 年 7 月通过滚雪球抽样额外招募了一个跨性别女性焦点小组（n = 4）。参与者自我描述的性别认同丰富多样，53 名参与者还提供了年龄、种族、性取向、关系状况、教育程度、就业情况、所在地和残疾状况等额外人口统计信息。
数据编码后归纳出初始主题，包括包容性护理的障碍、包容性的促进因素以及参与者对包容性的描述方式。在此基础上，进一步提炼出三个交叉叙事主题及子主题，具体内容如下：
- “无论如何，你都格格不入”：参与者普遍认为 SHS 并非为 T/GD 人群设立。部分原因是在其他医疗环境中的负面经历，一些寻求 SHS 的参与者遭遇拒绝治疗，理由包括病情复杂或所谓的 “跨性别断臂综合征” ，即不恰当怀疑跨性别身份导致医疗投诉。此外，获取降低风险干预措施（如 HIV 暴露前预防，PrEP）也困难重重。在 NHS 网站查询性健康信息时，由于缺乏 T/GD 特定内容，参与者感觉信息与自身需求完全相悖，这不仅令人感到不被尊重，还使他们质疑 NHS 是否认可 T/GD 人群的存在。部分参与者还担心 SHS 会将 T/GD 服务使用者按出生时被指定的性别看待。这些经历，再加上社会对跨性别的偏见，导致参与者对 SHS 的参与度较低，并影响了他们对服务的预期。
- “如果人们前来，不应让他们感到意外”：为消除对服务缺乏包容性的担忧，参与者希望 SHS 能切实关注 T/GD 人群的需求。在社会对 T/GD 人群敌意渐增的背景下，他们渴望得到接纳的保证。接待区展示跨性别骄傲旗帜或进步骄傲旗帜，被视为服务积极关注 T/GD 包容性的标志；部分参与者认为服务机构明确的包容性声明是积极信号，而另一些人则认为详细阐述如何实现跨性别包容的政策更能增强信任感。接待人员在问候时避免使用性别化称呼、合理安排物理空间和设施（如不设置性别隔离的等候区、提供中性卫生间）、设计包含合适性别选项（尤其是非二元性别选项）的注册表格以及工作人员在咨询开始时或名牌上展示代词等做法，都有助于营造包容氛围，增强参与者对服务的信心。关于服务形式，部分参与者倾向于专门的诊所，认为在有其他 T/GD 人群的等候区会更自在，但担心会成为骚扰目标或面临资金削减；另一些人则更愿意在普通服务中接受治疗，以追求正常感并避免暴露身份。
- “你可以正常地与人交流”：咨询过程中与工作人员的互动是影响护理体验的关键因素。参与者担心身份被质疑或需求被忽视，因此期望工作人员友善、开放。虽然大多数人理解经验不足的工作人员努力避免冒犯的意图，但部分人仍会因沟通效率低下而感到沮丧。参与者强调，工作人员不应随意假设 T/GD 人群的生殖器结构或性实践，建议通过注册表格让服务使用者有机会分享 “身体器官信息”，方便沟通。他们希望在咨询中能使用自己偏好的身体部位术语，并认为工作人员应具备 T/GD 人群性健康需求的基本意识，主动提供额外服务，如为有宫颈的人提供宫颈涂片检查、为自行获取性别确认激素的人提供监测、为遭受性侵犯的 T/GD 人群提供合适支持等。尽管 T/GD 人群的性健康需求与顺性别者不同且更为多样，但参与者认为 SHS 工作人员已具备提供以患者为中心的敏感护理的技能。部分有过良好体验的参与者强调包容性 SHS 的重要价值，在这样的服务中，他们能感受到安全、被倾听，不会感到尴尬或异样。
讨论
本研究发现，社会对跨性别的偏见以及在医疗保健中的负面经历，使 T/GD 人群对 SHS 的参与度较低，并影响了他们对服务的预期。T/GD 人群通常认为 SHS 并非为满足他们的需求而设计，在判断服务是否包容时，会关注各种细节。以患者为中心的咨询方式，结合对 T/GD 人群性健康需求的基本了解，有助于满足他们对优质护理的期望。研究还发现，参与者对于选择专门的 T/GD 服务还是普通 SHS 存在分歧，这凸显了所有服务都应具备 T/GD 包容性的必要性。
本研究的优势在于纳入了性别认同多样的参与者，并在研究全程有 PPI 小组参与。通过提炼叙事主题，研究聚焦性健康领域，突破了其他研究仅关注医疗服务获取障碍和促进因素的局限。让参与者自我描述性别，揭示了人们使用的性别术语的多样性，也体现了在 T/GD 人群研究中应用传统性别标签的局限性。自愿参与的人口统计调查虽降低了参与门槛，但限制了对样本的全面描述。现有数据显示，样本主要为白人、城市居民且受过大学教育，这可能导致研究低估交叉不平等的影响。线上访谈和焦点小组讨论为易受伤害和被污名化的人群参与研究提供了便利，参与者可通过使用化名或关闭摄像头等方式保护身份。
研究结果支持了 BASHH 性别和性少数群体专家兴趣小组关于跨性别包容性 SHS 的建议。BASHH 建议强调使用性别中立的注册表格、等候和检查室以及卫生间，要求工作人员接受平等和多样性培训，了解 T/GD 服务使用者的需求；临床方面，注重询问并尊重患者的代词，根据个体性实践和风险定制 STI 检测，并关注 T/GD 人群常见的人际、家庭和性暴力经历。本研究数据从服务使用者角度为这些建议提供了支持。
尽管 BASHH 建议发布 4 年后，部分近期使用 SHS 的参与者反馈了积极体验，但参与者对 SHS 普遍的低期望表明，服务机构需积极宣传其包容性，以改变这种看法。在与 T/GD 人群的医疗保健互动中，建立社区信任至关重要。研究医患关系的文献指出，社会和历史背景会影响边缘化群体对医疗服务的信任，而尊重、合作、时间投入和一致性在建立信任方面起着关键作用。其他关于 LGBTQ + 群体服务体验的研究表明，物理空间、服务基础设施以及与工作人员的互动，对于打造 “重要的安全空间” 至关重要。医护人员的同盟关系意味着接纳新的护理方式，为可能被排除在外的人群提供服务，这与以患者为中心、患者倡导、个人自主和社会正义的关键原则紧密契合。T/GD 人群的性健康需求多样，不仅与身份认同和性别确认护理有关，还涉及人际关系和性实践，且这些需求会随时间变化。采用以患者为中心的咨询方法，能够了解并满足每个个体的需求和优先事项。2019 年，国家关于以患者为中心的性史采集指南已更新，以体现性别多样性。
本研究为 BASHH 专家建议提供了证据支持，为临床医生提供了简单易行且对 T/GD 服务使用者影响显著的建议，如问候时避免使用性别化语言、自我介绍时注明代词等，同时也指出了在注册表格、电子病历和自我采样工具包等方面进行结构性变革的方向。然而，满足所有人的偏好存在挑战，研究提出的包容性原则可应用于所有服务中。
未来研究可从英国 SHS 提供者的角度展开，补充本研究的不足，明确提供者与服务使用者需求的差异，为更新服务和咨询建议提供参考；还可进一步量化本研究中描述的经历的普遍性，并深入探究其与社会人口统计学和行为变量的关联。
结论
本研究结果支持 BASHH GSM 关于包容性 SHS 的专家建议。研究强调，SHS 需积极行动，以覆盖性健康需求可能更大但目前与服务脱节的 T/GD 人群。为满足不同 T/GD 人群的需求，既需要专门的诊所，也需要普通服务具备包容性。
