脊柱转移瘤中等不稳定性非手术治疗的临床考量：早期瘫痪风险与影像学监测策略

本期推荐：日本信州大学团队针对SINS评分7-12分的脊柱转移瘤患者开展前瞻性研究，发现放疗联合早期康复治疗中，基线瘫痪和SINS≥11是早期（≤1月）瘫痪进展的高危因素（12.5%发生率），32.1%出现椎体高度减少等对位改变。研究为中等不稳定性病例的个体化非手术治疗提供循证依据，强调早期影像监测对高风险患者的重要性。

　　

脊柱转移瘤是晚期癌症患者常见的并发症，约40-70%的肿瘤患者会发生脊柱转移。随着抗癌治疗的进步，患者生存期延长，如何有效管理脊柱转移瘤带来的机械性不稳定和神经功能损害成为临床难题。当前治疗决策面临两大矛盾：一方面，手术稳定虽能即刻重建脊柱稳定性，但许多患者因全身状况差或预期生存期短无法耐受；另一方面，单纯放疗虽能缓解疼痛却难以改善机械不稳定，传统观点常要求患者长期卧床，导致生活质量显著下降。

针对这一临床困境，日本信州大学骨科团队开展了一项创新性研究，聚焦脊髓不稳定肿瘤评分(Spinal Instability Neoplastic Score, SINS)7-12分的中等不稳定性脊柱转移瘤患者。这类病例的治疗选择最具争议——既达不到SINS≥12分的明确手术指征，又比稳定型病例(SINS≤6)具有更高风险。研究团队突破传统治疗模式，采用放疗联合"无卧床期"的强化康复方案，通过前瞻性观察56例患者的神经功能和对位变化，首次系统揭示了非手术治疗下脊柱不良事件的发生规律。相关成果发表在脊柱外科权威期刊《European Spine Journal》。

研究采用多学科协作模式，纳入2020-2023年间经肿瘤委员会评估的446例骨转移患者，最终筛选56例符合标准的脊柱转移瘤患者。所有患者接受基于三维计划的放疗（4/10 MV X线，剂量分≥30Gy和≤20Gy两组）联合住院期强化康复训练，康复方案包含有氧运动和等长肌力训练，强度控制在Borg量表11-13分（轻度至中度疲劳）和疼痛数字评分≤3分。主要观察指标包括：治疗前、≤1月、1-6月和>6月四个时间点的瘫痪进展（Frankel分级）、脊柱对位改变（椎体高度减少≥20%或Cobb角变化≥10°）以及附加治疗情况。采用Fisher精确检验分析基线瘫痪状态和SINS分层（≥11 vs ≤10）对结局的影响。

研究结果揭示三个关键发现：首先，瘫痪进展全部发生在早期（≤1月），发生率12.5%（7/56），其中基线瘫痪患者进展风险高达50%（6/12），显著高于无瘫痪组的2.3%（1/44）。更值得注意的是，所有3例无恶性脊髓压迫证据却出现瘫痪进展的患者，均具有SINS≥11的特征，并在1月内出现椎体高度减少和脊柱后凸加重。其次，脊柱对位改变总体发生率为32.1%（18/56），其中50%发生在1月内，但SINS≥11与≤10组间无显著差异。有意思的是，15例无基线瘫痪但出现对位改变的患者中，仅1例（6.7%）因不稳定加重导致瘫痪。最后，功能评估显示SINS≥11组在体能状态（PS）和Barthel指数（BI）的恶化率显著更高（26.1% vs 3%）。

在讨论部分，作者将研究结果与现有证据进行深度对话。相比既往研究仅关注SINS分层与再治疗率的关联，本研究首次明确了时间维度——早期（≤1月）是瘫痪进展的关键窗口期。这一发现与椎体再骨化研究相呼应：放疗后1月再骨化率仅15%，2月才达49%，提示机械强度最脆弱的阶段正是风险高峰期。对于临床争议最大的SINS≥11亚组，研究数据支持其作为早期干预的预警指标：这类患者不仅瘫痪进展风险增加5倍（26.1% vs 5%），功能预后也更差。但研究也打破了一个传统认知——脊柱对位改变不一定导致神经功能恶化，34.1%的无瘫痪患者虽出现椎体高度减少，但仅2.3%进展为瘫痪。

该研究的临床意义体现在三大实践转变：第一，推翻"一刀切"的卧床限制，证实无瘫痪且SINS≤10患者可安全进行早期康复；第二，建立风险分层监测策略，对基线瘫痪或SINS≥11患者需在1月内加强影像随访；第三，提出动态干预理念，当早期出现椎体高度减少伴后凸进展时，应及时评估手术指征。这些结论为2024年ASTRO骨转移放疗指南的个体化决策提供了直接证据。

研究也存在若干局限：样本量较小（56例）、缺乏手术对照组、卧位CT可能低估动态不稳定等。未来研究可扩大队列并纳入MRI动态序列，更精准评估脊柱负荷状态。值得注意的是，这是首个在SINS框架下系统评估康复安全性的研究，其创新方案为改善患者功能预后开辟了新路径。正如作者强调的，在抗癌治疗进入精准医学时代的今天，脊柱转移瘤的管理也需要从"单纯生存延长"转向"功能保全"的新范式。