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本文通过对 LASER 随机临床试验 4 年的分析，对比腹腔镜乙状结肠切除术与保守治疗对复发性、复杂性或持续性疼痛性憩室炎患者的影响。结果显示手术能有效预防憩室炎复发且不增加并发症风险，但对生活质量（QOL）的改善与保守治疗无显著差异，为临床治疗提供参考。
### 研究背景
憩室病在西方国家极为常见，且在东方国家也呈增多趋势。约 4% 的憩室病患者会发生急性憩室炎，其中四分之一会多次复发。大部分急性憩室炎可自发缓解，但部分患者急性期过后仍有持续疼痛。对于复发性或持续性疼痛的憩室炎患者，择期乙状结肠切除术是一种治疗选择，短期内能改善生活质量（Quality of Life，QOL）并预防复发，但长期效果与保守治疗相比，缺乏高质量证据。当前指南推荐个性化治疗，但手术标准不明确。为提供一级证据，开展了多中心腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎（Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis，LASER）随机临床试验。
研究方法
- 研究设计：多中心、平行组、开放标签、个体随机临床试验，在芬兰 6 家医院进行。经伦理委员会和机构审查委员会批准，患者签署知情同意书后随机分组，之前已公布 6、12 和 24 个月随访结果，此次报告 4 年随访结果。
- 参与者：符合以下至少一条标准：2 年内 3 次及以上左结肠憩室炎发作且至少 1 次经 CT 证实；1 次及以上复杂性左结肠憩室炎保守治疗；CT 证实的急性左结肠憩室炎发作后 3 个月以上有持续疼痛或排便习惯改变。排除多种不适合手术或影响研究的情况。
- 随机化：患者按 1:1 随机分配至择期腹腔镜乙状结肠切除术组或保守治疗组，各方人员均不设盲。
- 程序：保守治疗组给予关于憩室病和便秘的标准化书面材料，建议增加膳食纤维摄入并开具纤维补充剂处方。手术组在随机化后 3 个月内安排手术，术后与保守治疗组接受相同材料。保守治疗组至少治疗 6 个月，除非有紧急手术指征，6 个月后可选择择期手术，患者也可随时退出研究。
- 结果评估：主要评估治疗效果，最初主要结局为随机化至 6 个月时胃肠道生活质量指数（Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI）评分差异。本次报告 48 个月的次要结局，包括 GIQLI 评分、36 项简短健康调查（36-Item Short Form Health Survey，SF-36）评分、憩室炎复发及严重程度、手术情况、并发症、死亡率、造口率等。通过邮件和电话联系患者收集数据。
- 统计分析：按意向性分析原则，对符合正态分布的连续变量用 t 检验，非正态分布用 Mann-Whitney U 检验；分类变量用 Fisher 精确检验或 χ2检验。还进行了符合方案分析及相关亚组比较，P < 0.05 为有统计学意义，使用 SPSS 25 软件分析。
研究结果
- 患者入组及手术情况：128 例患者评估 eligibility，90 例随机入组，45 例手术，45 例保守治疗。意向性分析纳入 85 例患者，手术组 41 例，保守治疗组 44 例。保守治疗组 44 例中有 14 例（32%）在 48 个月内接受乙状结肠切除术，手术组 41 例中有 2 例（5%）拒绝手术。
- 并发症情况：手术组 11 例（27%）有轻微术后并发症，4 例（10%）有严重（Clavien-Dindo III 级及以上）并发症；保守治疗组 2 例（5%）有轻微并发症，5 例（11%）有严重并发症。两组造口率和切口疝发生率差异无统计学意义，均无永久性造口，保守治疗组 1 例患者因外伤死亡与憩室病无关。
- 生活质量及复发情况：手术组和保守治疗组分别有 38 例（93%）和 40 例（91%）在 48 个月随访时回复 QOL 问卷。意向性分析中，手术组 GIQLI 评分略高于保守治疗组，但差异无统计学意义，两组 SF-36 评分也无显著差异。保守治疗组憩室炎复发率（92%）远高于手术组（16%）。符合方案分析中，两组 QOL 结局无显著差异，但保守治疗组复发率更高（87% vs 14%）。此外，保守治疗后转手术患者基线 GIQLI 评分低于未手术患者，手术可改善其 GIQLI 评分。
讨论
- 生活质量与复发：4 年随访发现，手术和保守治疗在 QOL 上无显著差异，与 LASER 早期及 DIRECT 试验 5 年结果不同。这可能因患者基线特征差异，LASER 试验中多数患者为复发性憩室炎，DIRECT 试验中多为持续性疼痛患者，且基线 GIQLI 评分不同。同时，症状严重的患者倾向手术，症状轻的选择保守治疗，影响了分析结果。但手术预防憩室炎复发效果显著。
- 并发症：早期手术未增加并发症风险，保守治疗后转手术患者严重并发症发生率更高。与 DIRECT 试验相比，LASER 试验中手术组并发症发生率低，可能因患者队列不同及 DIRECT 试验部分保守治疗转手术患者手术时间早。
- 复发率差异：LASER 试验中憩室炎复发率高于 DIRECT 试验，与患者基线特征有关，LASER 试验中复发史患者比例高，符合复发风险随发作次数增加的理论。
研究局限性
LASER 试验存在局限性，包括提前终止、样本量相对较小、研究队列异质性、未设假手术无法排除安慰剂效应。但也有优势，如随机试验可避免回顾性或非对照研究的缺陷，4 年 QOL 问卷回复率高，且将继续随访至 8 年。
结论
对于复发性、复杂性或持续性疼痛性憩室炎患者，择期乙状结肠切除术虽有手术风险，但能改善 QOL，且早期手术并发症风险不高于保守治疗后再手术。症状轻微、QOL 评分良好的患者可选择保守治疗；有 3 次及以上憩室炎发作、QOL 降低的患者，早期手术可能更有益 。
