综述：医疗保健专业人员对无创产前检测（NIPT）的看法和经验：一项系统综述

这篇综述系统回顾了全球医疗保健专业人员对无创产前检测（NIPT）的看法和经验。研究发现，NIPT 在临床应用中面临诸多挑战，如检测范围、咨询不足、费用和保险问题等。改善临床实践、规范指南和教育资源，有助于支持孕妇的生殖自主权。

　　

无创产前检测（NIPT）：医疗保健专业人员的视角与经验

随着无创产前检测（NIPT）在全球范围内越来越多地融入产前实践和公共医疗保健系统，它在服务标准化方面带来了重大挑战，同时也引发了关于常规化和生殖自主权的重要伦理问题。这篇系统综述旨在综合现有的关于医疗保健专业人员对 NIPT 看法和经验的实证研究。

NIPT 的背景与发展

NIPT 通过分析母血样本中的游离 DNA 来筛查胎儿遗传疾病，自 2011 年应用于临床实践以来，其使用范围不断扩大，目前已在 60 多个国家可用。它最常用于筛查常见的常染色体三体，如 13 三体、18 三体和 21 三体，检测范围还扩展到性染色体非整倍体、罕见常染色体非整倍体以及微缺失和微重复等。不过，NIPT 的特异性和敏感性因检测疾病的不同而有显著差异。有研究推测，NIPT 未来可能会发展到胎儿全基因组测序。

生殖自主权是产前检测的重要依据，医疗保健专业人员在孕妇关于 NIPT 的自主决策中起着关键作用。然而，随着检测范围的不断扩大，他们在提供充分信息和获得充分知情同意方面可能面临挑战。咨询不足可能导致孕妇在检测后感到后悔和痛苦，同时，人们也质疑更多的信息是否会阻碍准父母的决策。此外，由于 NIPT 没有流产风险，孕妇可能会面临来自医疗保健专业人员的检测压力，而且随着 NIPT 在临床实践中的迅速普及，人们对医疗保健专业人员是否得到了足够的培训和资源表示担忧。

研究方法

研究人员于 2023 年 9 月和 2024 年 12 月在 MEDLINE、Embase、SCOPUS 和 Web of Science 这四个主要数据库中进行了系统搜索，搜索词旨在涵盖关于 NIPT 的实证文献，该综述的方案已在 PROSPERO 注册。

研究纳入了报告初级实证研究结果的文献，包括定量、定性和混合方法研究，且文献需用英文发表，研究对象仅限医疗保健专业人员，同时要明确讨论 NIPT。在筛选过程中，由 CW 和 DV 根据纳入标准对数据库结果的标题和摘要进行筛选，所有被两位研究人员都纳入的标题进入全文筛选，存在不确定性的通过讨论解决。由于研究和方法的多样性，未使用质量评估工具，而是采用基于生物伦理学的理由驱动方法，在数据提取过程中评估文章内容。此外，还对初始数据库搜索中纳入文章的参考文献列表进行了筛选。最后，采用归纳内容分析法对纳入文献的数据进行推导和分析。

研究结果

1. 研究概况：搜索共确定了 65 篇符合纳入标准的文章，其中三分之二（64.6%，n=42）的研究采用定量研究方法。这些研究跨越 38 个国家和 1 个特别行政区，涉及至少 12 个专业，参与者总数为 9971 人。美国进行的独特研究数量最多（n=19，29.2%），其次是英国（n=14，21.5%）、荷兰（n=9，13.8%）和加拿大（n=8，12.3%）。
2. NIPT 的提供
   • 影响提供 NIPT 的因素：医疗保健专业人员提供 NIPT 的决策受多种因素影响，如专业协会的建议和指南、已发表的临床数据、保险覆盖范围、私人基因检测公司的推动以及个人知识和态度等。不同国家的医疗保健专业人员受影响的因素有所不同，例如法国的医疗保健专业人员使用 NIPT 受协会指南的影响较小。
   • 提供 NIPT 的对象：对于 NIPT 的适用对象，医疗保健专业人员的观点和做法各不相同。大多数人支持为高风险个体提供 NIPT，高风险指标包括高龄产妇、超声检查异常、母体血清筛查阳性、反复自然流产以及个人或家族染色体异常病史等。部分医疗保健专业人员也支持为所有孕妇提供 NIPT，不过实际提供的比例低于支持的比例。此外，孕妇的请求也是提供 NIPT 的一个重要指标。
   • NIPT 在其他产前检测中的应用：在其他产前检测的背景下，NIPT 有不同的应用方式。一些澳大利亚的医疗保健专业人员报告了在未进行 viability scans（6 - 10 周用于确定妊娠是否正常发育的扫描）的情况下进行 NIPT 的情况。许多医疗保健专业人员认为 NIPT 可作为一线或二线筛查测试，部分人认为它会或应该取代其他筛查测试，如母体血清筛查（MSS），但也有人对此持不同意见。同时，许多人强调在使用 NIPT 作为一线筛查测试时，应继续进行 11 - 13 周的超声检查。在诊断测试方面，通常在 NIPT 结果为阳性后提供诊断测试，但部分医疗保健专业人员将 NIPT 视为诊断测试的替代方法，不过大多数人认为 NIPT 不应完全取代诊断测试。
   • NIPT 提供者的选择：全球医疗保健专业人员最常使用的 NIPT 测试品牌包括 Harmony（Ariosa Diagnostics）、Panorama（Natera）等。选择 NIPT 提供者的影响因素包括成本、检测质量或性能、与实验室的现有关系、临床支持以及品牌熟悉度等，机构的可用性和政策也会影响选择，部分医疗保健专业人员指出孕妇也会参与 NIPT 提供者的选择。
3. 预测试咨询
   • 支持知情决策：大多数医疗保健专业人员认为预测试咨询是产前检测的重要和必要部分，有助于支持孕妇的知情决策和自主选择。然而，一些人强调非指导性咨询的重要性，而另一些人则对价值中立的可行性表示质疑，并且在实践中存在非指导性咨询的实际限制。此外，部分医疗保健专业人员担心 NIPT 在没有充分咨询的情况下被提供。
   • 咨询内容：在预测试咨询中，医疗保健专业人员通常会描述 NIPT 是一种筛查测试，提供替代检测选项，讨论检测的疾病和测试局限性，包括测试性能、敏感性以及假阳性和假阴性的可能性等。一些人还会讨论测试成本和保险覆盖范围、NIPT 的操作流程等。对于阳性结果的影响，不同地区的医疗保健专业人员讨论方式不同，部分人会讨论抚养患有严重疾病或残疾孩子的考虑或终止妊娠的选择，而另一些人则认为这些话题更适合在侵入性诊断测试中讨论或过于敏感而不提及。此外，部分医疗保健专业人员会强调特定结果的可能性，如检测胎儿性别的能力。同时，存在医生知识不足导致预测试咨询不足的问题。
   • 获得同意：获得 NIPT 同意的方法各不相同，包括口头同意、签署书面同意书等，部分地区还使用实验室同意或申请表格。医疗保健专业人员对获得充分知情同意表示担忧，特别是当检测范围超出常见三体时，同意的复杂性增加。
   • 负责提供 NIPT 的专业人员：不同专业在提供 NIPT 和预测试咨询方面的责任存在差异。美国的遗传咨询师（GCs）在提供 NIPT 和获得同意方面发挥着重要作用，不过随着检测范围的扩大，他们面临资源紧张的问题。部分新西兰的产科医生认为预测试咨询应由主要的产科护理人员负责，并应提供相应的教育和培训支持。
   • 提供预测试咨询的舒适度：大多数关于提供预测试咨询舒适度的研究是在产科专业人员中进行的。澳大利亚和美国的产科医生和母胎医学专家（MFMs）对 NIPT 的了解和解释相关知识的舒适度较高，但不同专业和地区之间存在差异。遗传咨询师对向孕妇解释 NIPT 更有信心。
   • 预测试咨询的时间：提供 NIPT 预测试咨询的时间也存在差异，一些美国的 MFMs 和产科医生在初次产前检查时进行咨询，而一些荷兰的助产士则避免在孕妇首次就诊时提及 NIPT，认为早期提及可能会影响怀孕体验和考虑到流产的可能性。不同国家的医疗保健专业人员对咨询和采血的时间安排也有不同的看法。
   • 预测试咨询的障碍：提供预测试咨询的主要障碍包括时间不足、语言障碍、孕妇健康素养低、实验室检测条件和同意方式的复杂性以及对扩展检测面板效用的担忧等。时间不足导致一些医疗保健专业人员只能提供基本信息，语言障碍给为非英语母语孕妇提供咨询带来困难。
4. 后测试咨询
   • 接收阳性 NIPT 结果的经验：医疗保健专业人员接收阳性 NIPT 结果的经验各不相同，部分美国的 MFMs 报告经常收到阳性或异常结果，而一些美国的产科医生则很少收到扩展 NIPT 的阳性结果。
   • 测试结果的传递：欧洲的医疗保健专业人员主要通过面对面的方式传递测试结果，并提供完整的 NIPT 报告；澳大利亚的医疗保健专业人员通常亲自传达阳性结果，通过电话传达阴性结果。美国的产科医生在收到扩展 NIPT 阳性结果时，最常转诊给专科医生，如 MFMs 或 GCs。遗传咨询师被认为是为阳性 NIPT 结果提供后测试咨询的重要专业人员，但不同国家的医疗保健专业人员对此看法存在差异。
   • 提供后测试咨询的信心和挑战：大多数医疗保健专业人员对为阳性 NIPT 结果的孕妇提供后测试咨询有信心，但在咨询过程中也面临挑战，如传达测试失败的结果和从商业实验室获取信息困难等。欧洲的医疗保健专业人员建议在预测试咨询中让孕妇了解测试失败的可能性，美国的遗传咨询师指出获取测试结果和信息存在困难。
   • NIPT 结果对终止妊娠的影响：大多数医疗保健专业人员认为 NIPT 结果会显著影响孕妇关于终止妊娠的决策，部分人担心 NIPT 的可用性可能会鼓励因轻微或非致命性疾病而堕胎，但也有医疗保健专业人员对此持不同意见，认为 NIPT 不是为了堕胎目的，且不会增加堕胎率。不同国家和地区的医疗保健专业人员对 NIPT 与堕胎关系的看法受到文化、宗教等因素的影响。
5. 教育和培训：医疗保健专业人员主要通过专业协会、临床或教育会议、学术文献以及商业实验室等途径了解 NIPT。他们希望获得更多关于 NIPT 的信息，包括检测安排、咨询和技术方面等。由于 NIPT 技术发展迅速，医疗保健专业人员在跟上信息更新方面存在困难，部分人认为需要更多一致的教育资源，并对检测公司直接向全科医生推销 NIPT 但缺乏教育投资表示担忧。
6. 对全基因组 NIPT 的看法：医疗保健专业人员认为将 NIPT 用于全基因组测序（WGS）和全外显子组测序（WES）是不可避免的，但大多数人（80%）反对 WGS，主要原因包括缺乏科学信息、结果解释和管理困难、临床效用不足、咨询和获得知情同意困难、影响未来孩子的自主权以及可能导致非医疗目的的检测和堕胎的不当使用等。部分人预期 WES 可能会促进 NIPT 的诊断应用，但他们也认为需要额外的培训来应对基因组范围 NIPT 带来的挑战，如提高遗传咨询师的数量和技能，以及提供更全面的预测试咨询等。
7. 对 NIPT 特定用途的看法
   • 唐氏综合征（21 三体）：大多数医疗保健专业人员会或愿意为唐氏综合征提供 NIPT 筛查，部分人认为应向所有孕妇提供筛查，而另一些人则认为应仅针对高风险人群。在咨询过程中，不同国家的医疗保健专业人员面临不同的挑战，如纠正孕妇对唐氏综合征筛查的误解等。部分人担心 NIPT 会增加对唐氏综合征新生儿的歧视，不同国家的医疗保健专业人员对 NIPT 是否会影响孕妇选择生育唐氏综合征孩子的自主权看法不一。在选择产前检测唐氏综合征的属性时，医疗保健专业人员更看重检测准确性，而孕妇更看重无流产风险。
   • 扩展 NIPT：扩展 NIPT 可筛查更广泛的疾病，包括罕见常染色体非整倍体、性染色体非整倍体和微缺失等。部分美国的产科医生了解扩展 NIPT，但欧洲部分医疗保健专业人员未使用过。使用扩展 NIPT 的原因包括家族病史、超声检查异常或孕妇要求等，不过也有人对其效用表示质疑，认为存在检测面板更新困难和向孕妇解释困难等问题。荷兰的医疗保健专业人员建议如果扩大 NIPT 的检测范围，应提供固定的疾病列表。
   • 性染色体相关检测
     • X 连锁疾病：部分美国的 MFMs 认为通过 NIPT 早期检测胎儿性别有助于为有 X 连锁疾病风险的胎儿提供更好的护理，英国的医疗保健专业人员认为 NIPT 在检测胎儿性别以避免血友病相关的侵入性检测方面有益，但也有人认为因临床症状轻微或中度的血友病而终止妊娠是不合适或不道德的。一些服务机构对有血友病家族史且考虑终止妊娠的孕妇有特殊的转诊政策。
     • 性染色体非整倍体（SCAs）：大多数医疗保健专业人员提供或所在机构提供 NIPT 用于检测 SCAs，提供检测的原因包括支持自主权和无额外成本等。不过，加拿大的医疗保健专业人员对检测 Klinefelter 综合征和 Turner 综合征有不同看法，认为前者检测不必要，后者应在超声提示严重医疗并发症时才进行检测。美国的遗传咨询师有较多处理 SCAs 阳性 NIPT 结果的经验，不同地区的医疗保健专业人员对 SCAs 的咨询实践存在差异，且对提供母体检型的频率也不同。虽然澳大利亚的医疗保健专业人员强调需要 SCAs 咨询指南，但美国和新加坡的医疗保健专业人员对讨论 SCAs 有较高的信心。
   • 非医疗胎儿性别确定：医疗保健专业人员认为将 NIPT 用于非医疗胎儿性别确定是一个伦理问题，主要源于可能导致性别选择性堕胎。不同国家和地区的医疗保健专业人员对讨论和提供 NIPT 用于胎儿性别确定的态度和做法不同，部分人出于尊重孕妇自主权而讨论和提供，部分人则反对这种做法。孕妇对 NIPT 功能的误解给预测试咨询带来挑战，不过也有少数医疗保健专业人员认为胎儿性别确定有一定的好处，如促进亲子关系等。
   • 微缺失和微重复：医疗保健专业人员对使用 NIPT 检测微缺失和微重复的看法不一，部分人支持，部分人反对或持观望态度。支持的原因包括支持自主权、无额外成本和获取更多胎儿信息等，反对的原因包括检测效用不确定、敏感性低、检测面板更新困难、缺乏验证数据以及向孕妇解释困难等。
   • 单基因疾病：医疗保健专业人员对提供 NIPT 检测单基因疾病的意愿差异较大。英国的医疗保健专业人员认为 NIPT 检测单基因疾病应通过专科服务提供，荷兰的医疗保健专业人员认为其引入只是时间问题。对于特定的单基因疾病，如先天性肾上腺增生症、囊性纤维化和镰状细胞病等，医疗保健专业人员的看法和做法也不同，部分人认为应仅为已知携带者提供检测，部分人担心检测会增加孕妇的检测压力。
   • 多基因疾病：大多数加拿大的医疗保健专业人员反对使用 NIPT 检测身体和行为特征以及精神疾病等多基因疾病。
   • 儿童期发病疾病和成年期发病疾病：医疗保健专业人员对使用 NIPT 检测儿童期发病疾病的态度相对更积极，对成年期发病疾病的态度则存在差异。反对检测成年期发病疾病的原因包括 NIPT 结果不能作为诊断、可能提供虚假安慰、影响未来孩子的隐私和健康发展等，不过在充分的预测试咨询和与心理学家咨询的情况下，部分人支持检测。
   • RhD 血型检测和母体肿瘤检测：医疗保健专业人员认为使用 NIPT 进行 RhD 血型检测是合适的，在英国实施胎儿 RhD 基因分型后，虽需额外时间记录和管理结果，但未增加样本运输和管理成本。对于母体肿瘤检测，美国的遗传咨询师对 NIPT 检测出母体肿瘤的认知和咨询实践存在差异，他们希望获得更多数据和指南来支持咨询工作。
   • 二次检测用途：对于 NIPT 序列信息用于初始胎儿筛查和诊断以外的用途，如检测新发现的遗传关联或亲子鉴定，部分美国的产科医生认为需要父母双方的同意，加拿大的医疗保健专业人员大多反对在无医学原因的情况下进行亲子鉴定。
8. 对孕妇的影响
   • 感知到的好处：医疗保健专业人员认为 NIPT 对孕妇有诸多好处，如早期检测可让父母在结果为阴性时感到安心，支持孕妇的知情决策，使她们有更多时间思考并根据个人价值观和偏好做出关于怀孕的决策。此外，NIPT 可帮助孕妇避免有流产风险的诊断测试，其简单的采血方式也更便于孕妇进行检测。
   • 感知到的挑战：医疗保健专业人员也担心 NIPT 给孕妇带来的挑战，如咨询过程中信息过多且复杂可能导致孕妇焦虑、误解，测试失败或结果难以解释会给孕妇带来困扰，NIPT 的常规化可能会给孕妇带来检测和终止妊娠的压力等。部分孕妇可能会因对 NIPT 的误解而做出不恰当的决策，如认为它可替代超声或其他诊断测试，从而导致异常情况的延迟发现。
9. 对残疾人的影响：加拿大和黎巴嫩的医疗保健专业人员担心 NIPT 的常规使用会增加堕胎率，减少残疾人群体数量，进而导致对残疾人的歧视和污名化增加，他们还担心残疾权益组织会基于表达主义反对意见而反对公共 NIPT 筛查项目。
10. 成本和保险覆盖范围：成本是 NIPT 可及性的重要障碍，部分医疗保健专业人员