综述：赌博障碍中的执行功能：基于神经心理学证据的元分析

这篇综述通过系统回顾和元分析，探讨赌博障碍（GD）患者的执行功能（EF）缺陷。研究发现，GD 患者在转换和抑制功能上存在显著缺陷，但在计划和言语流畅性方面无明显异常，工作记忆的结果则不一致。这些结论为理解 GD 的病理机制提供了依据。

　　

一、引言

赌博障碍（Gambling Disorder，GD）被收录于《精神障碍诊断与统计手册（第五版修订版）》（DSM-5-TR）的 “物质相关及成瘾障碍” 部分的 “非物质相关障碍” 子部分，全球约 1.29% 的人口患有 GD，2.43% 处于中度风险状态。参与赌博活动的个体可分为健康 / 社交赌徒、问题赌徒和病态赌徒，其中问题和病态赌徒在认知功能上存在差异，病态赌徒的参与程度更严重，可能出现认知或行为功能障碍。

鉴于这些明显的缺陷，多项研究对赌徒的认知功能展开调查，发现他们常表现出冲动性增加、对损失不敏感等情况。而执行功能（Executive Function，EF）缺陷可能是导致这些行为的潜在因素。EF 指的是计划、组织、调整和执行复杂目标导向任务的能力，它与成瘾行为存在关联。研究 GD 患者的 EF，有助于加深对该疾病病理的理解。然而，现有文献对于 GD 患者 EF 各领域的研究结果并不一致，例如在转换 / 认知灵活性、抑制、计划、言语流畅性和工作记忆等方面均存在争议。

为了系统梳理和明确这些证据，本研究旨在进行系统回顾和元分析，使用标准化神经心理学工具评估相关变量，分析 GD 患者执行功能障碍的现有证据，并确定哪些工具能更好地区分 GD 患者和健康对照（Healthy Controls，HC）的 EF。基于现有证据，研究提出假设：GD 患者在转换、抑制和计划方面存在显著障碍，而言语流畅性和工作记忆则无明显异常。由于相关研究较少，暂不期望对更新（updating）进行定量综述。

二、方法

1. 文献检索：研究人员制定了全面的检索策略，使用特定的检索词在 Web of Science、Scopus、EBSCOhost 和 PubMed 等数据库中进行检索。检索词包括与赌博障碍相关的术语（如 “gambl* disorder”“pathological gambl*”“problematic gambl*” ）和与执行功能相关的术语（如 “executive function*”“executive dysfunction”“dysexecutive syndrome” ），同时排除了与验证、动物研究、帕金森病、药物、物质和干预等不相关的研究。
2. 筛选标准：纳入标准为成年参与者（18 岁及以上），包含 GD 患者和健康对照 / 社交赌徒，使用标准化神经心理学仪器测量 EF，以英文或葡萄牙文发表在同行评审期刊上，且发表时间在 2012 年之后。排除标准有主要诊断为物质使用障碍、其他精神疾病（如 ADHD、双相情感障碍、强迫症、精神分裂症）、创伤性脑损伤或其他神经系统疾病、神经影像学研究、超出综述范围的研究、系统综述、元分析、案例研究、会议报告和书籍章节等。
3. 筛选流程：筛选过程严格按照 PRISMA 声明和 Cochrane 协作指南进行。数据收集后，由两名独立的评审员使用 Rayyan 软件，根据纳入和排除标准对提取研究的标题和摘要进行仔细筛选。筛选结束后，评审员会面汇总结果，如有分歧则由第三位专家解决。随后，由一名评审员对选定研究的全文进行分析。为防止发表和来源选择偏倚，还基于选定研究的参考文献列表进行了额外的手工检索。
4. 质量评估：两名独立评审员使用横断面研究评估工具（Appraisal Tool for Cross-Sectional Studies，AXIS）对纳入研究的质量进行评估，该工具包含 20 个关于研究引言、方法、结果和讨论的项目。使用 Cohen's Kappa 评估评分者间的一致性，如有分歧则通过共识解决。
5. 数据提取：从每个研究中提取的信息包括研究信息（作者和发表年份）、样本特征（样本量、性别比例、年龄、受教育程度、治疗状态、共病情况、赌博严重程度）、评估变量（EF 领域和其他认知功能）、评估协议（使用的仪器及其相关测量方法）以及与 EF 相关的结果（组间比较和 / 或与赌博严重程度的相关性）。
6. 元分析方法：对于元分析，神经心理学测量数据根据 EF 领域进行组织。若特定 EF 领域至少在三项研究中被评估，则纳入分析。在计算效应大小时，收集每组（GD 和 HC）的均值和标准差，或者使用 Cohen's d 和精确的 P 值。若 EF 测量与赌博严重程度测量（如 South Oaks Gambling Screen，SOGS 或 Problem Gambling Severity Index，PGSI 评分）之间存在相关性，也将其纳入分析。效应大小计算使得正值反映 HC 样本更好的表现。使用 ProMeta 3.0 软件、“metaphor” 和 “clubSandwich” 包进行元分析，采用随机效应模型和稳健方差估计来处理相关效应大小，效应大小以 Hedges’ g 表示。由于 EF 测量的多样性，将其编码为三类：正（高分表示更好的表现）、负（高分表示更差的表现）和反应时间（Response Time，RT；时间作为表现的度量）。对于报告多个相同类别测量的研究，根据 Snyder 等人（2015）的研究进行测量选择。对在三项或更多研究中报告的仪器，使用相关测量评估总体效应模型。以年龄、性别和受教育年限为变量进行调节分析，但由于评估赌博严重程度作为连续变量的研究较少，无法对其进行调节分析。通过 Q 统计量评估总体效应模型的异质性，并用I2统计量和预测区间进行补充。根据标准化残差（>3）确定异常值，移除异常值后重新计算效应大小和异质性。通过修剪填充法和 Egger's 检验评估发表偏倚。

三、结果

1. 研究筛选结果：经过系统检索，共识别出 221 项研究。去除重复记录和 2012 年之前发表的记录后，对剩余 116 篇文章的标题和摘要进行筛选，排除 87 篇，29 篇进入全文分析。最终，基于全文分析排除 13 篇，通过额外手工检索纳入 5 篇，共 21 项研究纳入系统综述。评审员之间的评分者间一致性良好，Cohen's Kappa 值在不同筛选阶段均达到中等或强一致性。
2. 纳入研究的质量评估：质量和风险评估显示，大多数研究存在一些共同的弱点，如缺乏样本量合理性说明和对无应答者数据的提供。尽管如此，整体研究仍符合 AXIS 设定的标准，反映出较高的质量水平。
3. 样本特征：纳入研究共包含 859 名符合 GD 标准的参与者，其中 498 名为男性，152 名为女性，部分研究未报告性别信息。参与者平均年龄为 40 岁，部分研究未报告年龄。多数研究（13 项）招募的样本为接受 GD 治疗的个体，部分来自社区（6 项）或两者皆有（2 项）。
4. EF 领域分析结果：研究分析了六个 EF 领域，包括转换（shifting，k=12）、抑制（inhibition，k=17）、计划（planning，k=6）、言语流畅性（verbal fluency，k=5）、工作记忆（working memory，k=10）和更新（updating，k=1）。由于更新领域研究过少，无法进一步分析。在 21 项系统综述研究中，17 项被选入元分析，排除的研究主要原因包括仅评估工作记忆、数据不足、样本重复使用和未提供 EF 与赌博严重程度的统计关联。
5. 元分析结果
   • 转换领域：整体效应大小显示，GD 患者在转换任务上表现比对照组差，效应量较小但显著（g=0.40，95% CI [0.23, 0.57]，p<0.001），异质性较低（Q=20.37，p=0.312，I2=11.65% ）。其中，威斯康星卡片分类测试（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）的效应大小显示，GD 患者表现更差（g=0.51，95%CI [0.35, 0.68]，p<0.001 ）；连线测验 B（Trail Making Test-B，TMT-B）和内外维度转换任务（Intra-extra Dimensional Set-shift，IED）的效应大小虽显示 GD 患者表现较差，但不显著。调节分析表明，年龄、性别和受教育年限等变量对估计效应大小无影响。
   • 抑制领域：整体效应大小表明，GD 患者在抑制任务上表现比对照组差，效应量较小但显著（g=0.34，95% CI [0.28,0.41]，p≤0.001 ），存在中度异质性（Q=39.02，p=0.014，I2=43.61% ）。斯特鲁普测验（STROOP）和 Go/No-Go 任务的效应大小显示，GD 患者表现更差，且 STROOP 的异质性较低，Go/No-Go 任务的异质性较高。其他报告的仪器由于研究数量不足，未满足分析标准。调节分析显示，各变量对估计效应大小无影响。
   • 计划领域：整体效应大小显示，GD 患者在计划任务上与对照组无显著差异（g=0.06，95% CI[-0.45,0.58]，p=0.755 ），但存在显著异质性（Q=14.31，p=0.026，I2=58.08% ）。伦敦塔测试（Tower of London，TOL）的效应大小也显示无显著差异，但异质性较高。调节分析表明，各变量对估计效应大小无影响。
   • 言语流畅性领域：整体效应大小表明，GD 患者在言语流畅性任务上与对照组无显著差异（g=0.14，95% CI[-0.65, 0.93]，p=0.612 ），但存在显著异质性（Q=20.07，p=0.005，I2=65.12% ）。调节分析显示，各变量对计算出的效应大小无影响。
6. 发表偏倚分析结果：通过修剪填充法分析发表偏倚，转换领域有四项研究被修剪，效应大小仍显著；抑制领域有四项研究被修剪，效应大小仍显著；言语流畅性领域有一项研究被修剪。

四、讨论

1. 研究目的回顾：本研究旨在使用标准化神经心理学工具，基于 2012 年后发表的文献，检查 GD 患者的 EF 缺陷。通过系统回顾和元分析，检验关于 GD 患者 EF 各领域缺陷的假设，并确定常用的评估工具。
2. 各 EF 领域结果分析
   • 转换领域：最初的数据回顾显示，GD 患者在转换能力上的表现存在差异，不同测试结果不一致。但综合来看，存在 GD 患者在转换任务上表现更差的趋势，且相关研究表明，赌博严重程度与转换任务表现呈负相关。元分析结果支持 GD 患者存在转换缺陷的假设，WCST 在评估 GD 患者 EF 缺陷方面表现较为一致，而 IED 和 TMT-B 的结果则存在差异，可能与测量方法和研究样本有关。
   • 抑制领域：抑制领域的结果同样参差不齐，但总体上 GD 患者在抑制任务上表现较差，这与赌徒的冲动行为特征相符。一些研究表明，赌博相关认知与抑制能力呈负相关，但这种关联可能受情绪状态影响。元分析结果支持 GD 患者存在抑制缺陷的假设，但异质性较高，可能源于测量工具的差异、潜在的未被识别的精神病理学以及样本的个性特征等因素。
   • 计划领域：计划领域的研究结果显示，只有一项研究发现 GD 患者与对照组存在差异，整体效应大小未显示出显著差异，且异质性较高。这可能是由于纳入研究中使用了多种 TOL 相关测量方法，更准确地评估了表现，同时神经影像学数据也支持 GD 患者计划能力可能完好的观点。
   • 言语流畅性领域：言语流畅性领域的研究较少且结果不一致，只有一项研究发现 GD 患者在特定任务上表现更好。整体效应大小未显示出显著差异，异质性较高，可能与参与者情绪对言语流畅性的影响以及测量工具的不同有关。
   • 工作记忆领域：工作记忆领域的结果变化多样，不同研究显示 GD 患者在工作记忆任务上可能表现更差、更好或无差异。将言语和视觉空间工作记忆分开分析时，结果仍不一致。这表明工作记忆缺陷可能与任务相关，且该领域结果的高度异质性阻碍了对 GD 患者工作记忆缺陷的准确判断，需要更多研究来确认。
3. 研究局限性：本研究存在一些局限性。首先，由于赌博相关变量命名的可变性，搜索字符串可能导致符合纳入标准的研究遗漏。其次，由于数据不足，无法对赌博严重程度和治疗状态进行调节分析，且用于评估赌博严重程度的工具存在诊断准确性问题，同时缺乏重要共病数据，限制了结果的普遍性。此外，用于组织 EF 领域的理论模型未涵盖其他潜在领域，如决策 - making。
4. 未来研究建议：未来研究应考虑报告可能影响任务表现的共病情况，尤其是抑郁症和焦虑症。同时，强烈建议报告赌博行为测量（如 SOGS、PGSI）的样本平均得分，以更好地理解结果的变异性，并将赌博障碍视为连续变量进行研究。此外，研究应提高使用仪器和相关测量方法的同质性，避免使用时间作为 EF 表现的单一测量指标，以减少运动反应冲动性对结果的干扰。

五、结论

综合来看，现有研究为 GD 患者在转换和抑制方面存在缺陷提供了充分证据，但在计划和言语流畅性方面未发现明显缺陷。仪器使用和测量方法的高可变性导致研究结果不一致，因此需要一个统一的理论框架来规范 GD 的神经心理学评估。同时，缺乏样本特征数据和评估工具的局限性也限制了研究结论，未来研究应在这些方面加以改进。此外，赌博障碍是一种复杂的行为成瘾，未来研究可采用纵向研究方法，进一步探究 EF 缺陷与疾病发展的关系，验证理论模型，为制定有效的神经认知康复计划提供依据。