综述：替奈普酶与阿替普酶在急性缺血性卒中中的脑出血风险：一项Meta分析

本综述通过Meta分析11项RCT（7466例患者）证实，替奈普酶（TNK）与阿替普酶（ALT）治疗急性缺血性卒中（AIS）的脑出血（ICH）风险无显著差异（总体ICH：13.22% vs 12.72%；症状性ICH：3.09% vs 2.49%），且不同剂量（0.25 mg/kg vs 0.4 mg/kg）及出血部位（如脑室出血、蛛网膜下腔出血等）均无统计学差异（P>0.05），为TNK的安全性提供了高级别证据支持。

　　

背景
急性缺血性卒中（AIS）的溶栓治疗中，替奈普酶（TNK）因其便捷性（单次静脉推注）逐渐成为阿替普酶（ALT）的潜在替代选择。然而，TNK相关的颅内出血（ICH）风险始终是临床关注的焦点。尽管TNK在心肌梗死中的应用已积累大量数据，但其在AIS中的出血安全性证据仍有限。本研究通过系统评价现有随机对照试验（RCT），旨在明确TNK与ALT的ICH风险差异，为临床决策提供依据。

方法
研究团队检索了截至2024年10月的Embase、PubMed、Cochrane Library和Web of Science数据库，筛选出比较TNK与ALT的RCT。纳入标准包括：明确报告ICH事件（总体、症状性或无症状性）、采用标准剂量（TNK 0.25 mg/kg或0.4 mg/kg vs ALT 0.9 mg/kg）。为降低异质性影响，所有分析均采用随机效应模型。次要分析涵盖不同出血部位（如脑室出血IVH、蛛网膜下腔出血SAH）及剂量亚组。

结果
共纳入11项RCT（7466例患者），关键发现如下：

1. 总体ICH风险：TNK组与ALT组无差异（13.22% vs 12.72%，RR=1.02，95%CI 0.8–1.24，P=0.81）。
2. 症状性ICH（sICH）：TNK组略高但无统计学意义（3.09% vs 2.49%，RR=1.21，95%CI 0.92–1.59，P=0.18），且绝对风险差<1%，临床意义有限。
3. 无症状ICH：两组相当（8.68% vs 9.03%，RR=0.95，95%CI 0.78–1.16）。
4. 剂量亚组：TNK 0.25 mg/kg与0.4 mg/kg的ICH风险均与ALT无差异（P交互作用>0.05）。
5. 出血部位：IVH、SAH、出血性梗死（HI）、脑实质血肿（PH）及远隔部位血肿的发生率均无组间差异（P>0.05）。

讨论
TNK的出血风险与ALT相当这一结论，可能与其纤维蛋白特异性更高、半衰期更长（减少反复给药导致的血管内皮损伤）有关。值得注意的是，症状性ICH发生率均<4%，印证了两种药物在严格时间窗（<4.5小时）内的安全性。此外，不同剂量TNK的出血风险无差异，提示0.4 mg/kg可能无需因安全性顾虑而受限，但需进一步评估其疗效优势。

结论
本研究为TNK在AIS中的安全性提供了迄今最全面的证据：其ICH风险与ALT相当，且症状性ICH发生率极低。这一发现支持TNK作为ALT的可行替代方案，尤其适用于需快速给药或资源有限场景。未来研究可探索特定人群（如大血管闭塞、高龄患者）的出血风险分层及TNK的长期预后影响。