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为解决乳腺癌预防和治疗中双侧及对侧降低风险乳房切除术（BRRM/CM）的临床应用问题，外科肿瘤学会（SSO）开展相关研究。结果表明 BRRM/CM 有其适用人群及潜在利弊，患者与医生共同决策很关键。这为临床实践提供重要参考，助力制定更合理的乳腺癌防治方案。
在乳腺癌防治领域，一直以来都面临着诸多挑战。一方面，对于那些乳腺癌发病风险较高的人群，如何有效降低患病风险成为关键难题；另一方面，对于已经确诊单侧乳腺癌的患者，是否进行对侧预防性乳房切除术（CM）存在诸多争议。随着乳腺癌发病率的逐渐上升，这些问题愈发凸显，严重影响着患者的健康和生活质量。因此，开展相关研究，明确降低风险乳房切除术的适用范围、利弊及最佳决策方式，显得尤为迫切。
为了回答这些重要问题，美国弗吉尼亚大学医学院外科系（Department of Surgery, University of Virginia School of Medicine）的 Shayna L. Showalter、莫菲特癌症中心乳腺肿瘤科（Department of Breast Oncology, Moffitt Cancer Center）的 Christine Laronga 以及外科肿瘤学会乳腺疾病部位工作组（Society of Surgical Oncology Breast Disease Site Work Group）的研究人员开展了深入研究。他们通过综合分析相关数据，参考大量文献，对双侧风险降低乳房切除术（BRRM）和对侧预防性乳房切除术（CM）进行了全面评估。研究结果发表在《Annals of Surgical Oncology》上，为临床实践提供了极具价值的参考。
在研究方法上，研究人员主要通过对已有的大量临床研究数据进行系统分析，涵盖不同年龄段、不同遗传背景、不同治疗史的患者信息。同时参考多个权威机构发布的指南和共识，以及相关的前瞻性和回顾性研究成果，以此来明确 BRRM 和 CM 的适用情况、潜在益处和风险。
双侧风险降低乳房切除术（BRRM）
对于乳腺癌终生风险较高的女性，BRRM 通常被视为一种合适的选择。“高风险状态” 定义较为宽泛（终生风险 > 20%），且考虑各种风险降低策略时没有明确的临界值。管理建议需综合多方面因素，如患者偏好、年龄、合并症、风险评估（包括乳腺密度）、是否存在遗传性乳腺癌综合征、儿童 / 青少年时期胸部放疗史（放疗区域包括乳腺组织）以及是否存在高危乳腺病变（如非典型增生）等。若无法进行包括乳腺 MRI 在内的高危监测筛查，或对降低风险药物存在耐受性问题、用药禁忌，也会影响决策。
携带遗传性乳腺癌基因（如 BRCA1、BRCA2、TP53、CDH1、STK11、PALB2和 PTEN）的致病性变异患者，BRRM 的益处大于手术潜在危害，应考虑进行该手术。对于其他低外显率致病性变异，如 CHEK2，则需根据家族史、年龄和基因内具体致病性变异来判断。例如，CHEK2中常见的 Ile157Thr 突变致癌风险低，增加乳腺筛查监测可能就足够；而 1100delC 这种截断错误突变，建议从 30 岁开始进行 MRI 监测，且根据家族史，可能需要考虑 BRRM，其终生风险可达 40%。这也表明，遗传性癌症综合征相关知识不断更新，有广泛家族史但基因检测阴性或检测出致病性变异、意义不明变异的女性，需由专业领域专家跟踪随访。
目前研究显示，BRRM 可提高年轻 BRCA1携带者的生存率，但这种生存获益会随年龄增长而减弱。对于其他种系突变，由于其他相关癌症的竞争死亡率可能抵消 BRRM 潜在的生存获益，其生存获益尚不明确或不存在。儿童 / 青少年时期胸部接受放疗（放疗区域包括乳腺组织）的癌症幸存者，乳腺癌风险会显著增加，如霍奇金淋巴瘤患者接受斗篷野放疗后。放疗后平均 23 年为乳腺癌发病高峰，中位诊断年龄为 39 岁，且初潮后 1 年内接受放疗风险更高。按照美国放射学会建议，应在放疗后 8 年或 25 岁（以较晚者为准）开始增加成像监测。这类女性开始高危乳腺成像监测后，可考虑讨论 BRRM。不过，现代胸部放疗计划大多能避免乳腺组织受照，相关乳腺癌发病率有望下降。
高危乳腺病变（如非典型增生、经典小叶原位癌 [LCIS]）会增加双侧乳腺癌发病风险。发现这些病变的女性，除了要增加乳腺成像监测，还应讨论通过改变生活方式（限制饮酒、避免肥胖、保持健康体重、坚持锻炼）降低风险。根据风险分层，若无药物治疗禁忌证（如吸烟、有血栓史、年龄 < 35 岁），可使用他莫昔芬等降低风险的药物。在极少数情况下，若药物治疗无效或有禁忌证且癌症风险足够高，可考虑 BRRM 以降低潜在危害。
对侧预防性乳房切除术（CM）
尽管多个学会和指南不建议平均风险女性进行 CM，但美国的 CM 手术率仍相对较高。医生的意见和建议对 CM 手术率有影响，2016 年美国乳腺外科医师学会（ASBrS）共识声明发布后，CM 手术率有所下降。没有遗传突变的乳腺癌患者，对侧乳腺癌（CBC）年风险为 0.4%，除 BRCA 携带者外，没有研究明确表明 CM 降低风险能改善生存。
虽然没有绝对适应证，但 CBC 风险显著升高的女性可考虑 CM，如既往胸部放疗（放疗区域包括乳腺组织）、种系致病性 / 可能致病性（P/LP）变异、有乳腺癌家族史的女性。而存在严重合并症的女性进行 CM 手术风险高，包括全身麻醉时间延长、围手术期并发症等，应禁忌 CM。正在接受单侧乳房切除术以缓解症状的转移性疾病患者，以及局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者，也不建议进行 CM，因为及时进行额外辅助治疗至关重要。没有 P/LP 变异且寻求 CM 改善肿瘤学结局但已接受正确咨询的女性，不建议进行 CM。乳腺癌、其他恶性肿瘤或合并症导致死亡风险高的个体，也不建议进行 CM。
术前考虑
患者发起 CM 讨论的原因多样，包括对癌症的担忧恐惧、避免放疗、追求对称、不想进行未来乳腺筛查监测、个人偏好等。外科医生需向患者充分说明 CM 的潜在风险和益处，并与患者共同决策。术前乳腺 MRI 可检测出乳腺 X 线摄影隐匿的恶性肿瘤，但会增加女性选择同侧乳房切除术和 CM 的可能性，且 MRI 不能降低原发性乳腺癌局部或远处复发风险。由于隐匿性浸润性恶性肿瘤发病率低，若进行 CM，不建议常规进行前哨淋巴结手术。除肿瘤学影响外，女性进行 CM 还会考虑美观和对称因素，但 CM 对整体生活质量、身体形象和心理社会幸福感的影响尚无定论。此外，CM 会增加费用，且对于在治疗性乳房切除术中增加 CM 是否会增加并发症风险或延迟辅助治疗时间，也存在争议。
随访评估和监测
接受 BRRM 或 CM 的女性，目前没有标准化的常规监测建议。乳房切除术后的乳房成像对改善结局益处不大，除非有可触及的异常或担心存在大量残留乳腺组织，否则不建议进行。
研究结论强调，患者与外科医生之间的共同决策至关重要。双方应就手术的潜在危害、益处和替代方案进行充分沟通，确保患者在充分了解信息的情况下做出决策。外科医生有责任让患者清楚了解原发性和继发性乳腺癌的实际风险，以及进行 BRRM 或 CM 的影响，同时关注患者的美观需求、生活质量和心理社会因素。随着遗传性癌症知识的不断更新，个性化管理计划应结合新证据和患者价值观制定。营造协作环境能让女性在决策过程中做出明智选择，提高乳腺癌防治效果，改善患者预后和生活质量。这项研究为乳腺癌临床实践提供了全面、系统的参考，有助于规范和优化降低风险乳房切除术的应用，对乳腺癌防治工作具有重要的指导意义。
