综述：干细胞治疗肛瘘疗效和安全性的系统评价与荟萃分析

本综述系统评价了干细胞治疗肛瘘的疗效与安全性，纳入43项研究（1160例患者）。结果显示干细胞治疗总体愈合率达58.1%（95%CI 51.5-64.7%），克罗恩病肛瘘（CD）愈合率（60.4%）高于隐腺性肛瘘（53.8%），骨髓源性干细胞（63.6%）疗效略优于脂肪源性（57.6%）。并发症发生率37.3%，主要为肛周疼痛（22%）和脓肿（11.6%）。随机对照试验（RCT）证实干细胞可显著提高愈合率（OR=1.81,p=0.003），且不增加并发症风险（OR=1,p=0.986）。

　　

背景

肛瘘作为常见的肛肠疾病，全球发病率达18.37/10万。传统手术如瘘管切开术（fistulotomy）虽适用于浅表瘘管，但对涉及>30%肛门外括约肌的复杂肛瘘（CAF）存在肛门失禁风险。克罗恩病（CD）相关肛瘘因持续炎症微环境更显棘手，亟需兼具疗效与功能保护的新疗法。

方法

研究遵循PRISMA指南，检索PubMed和Scopus数据库至2024年12月，纳入43项研究（10项RCT）。主要终点为临床完全愈合（定义为外口上皮化+无分泌物），次要终点为不良事件。采用随机效应模型进行荟萃分析，并通过GRADE评估证据质量。

疗效分析

• 总体疗效：干细胞治疗总愈合率58.1%（95%CI 51.5-64.7%），中位随访12个月。CD肛瘘愈合率（60.9%）显著高于隐腺性肛瘘（53.9%），提示炎症性病因（CD）可能更易响应干细胞免疫调节作用。
• 干细胞来源：骨髓源性干细胞（BMSCs）展现优势（63.6% vs 脂肪源性ADSCs 57.6%），可能与BMSCs更强的免疫抑制表型相关。胎盘/羊膜来源干细胞疗效最低（47.5%）。
• 技术细节：脂肪组织来源占主导（34项研究），常用注射方式为内口周围+瘘管壁多点注射（占71%）。联合内口闭合可提升疗效（57.1%），但未达统计学显著性。

安全性特征

并发症发生率37.3%（95%CI 27.1-47.5%），以肛周疼痛（22%）和脓肿（11.6%）为主。值得注意的是，干细胞治疗未报告肛门失禁病例，相较于直肠推进瓣（endorectal advancement flap）等传统术式更具功能保护优势。

机制探讨

• 免疫调节：干细胞通过分泌抗炎因子（如IL-10、TGF-β）重塑瘘管微环境，尤其适合CD的Th1/Th17免疫失衡。
• 组织修复：ADSCs通过分化为成纤维细胞促进基质沉积，而BMSCs可能通过更高水平的血管内皮生长因子（VEGF）增强血供。
• 病因差异：隐腺性瘘管因感染灶清除不彻底可能影响干细胞效能，强调术前充分引流的重要性。

临床启示

• 患者选择：吸烟（p<0.001）和直肠CD受累（p=0.054）是愈合不良预测因素，BMI、年龄等无显著影响。
• 技术优化：骨髓来源干细胞虽疗效略优，但脂肪组织获取更便捷。新鲜脂肪基质血管组分（SVF）因含多种修复细胞值得探索。
• 未来方向：9项在研临床试验（如NCT05974280）正评估剂量优化、联合生物制剂等策略。

结论

干细胞治疗为复杂肛瘘提供了安全有效的选择，尤其适合CD患者。疗效差异提示需根据病因和干细胞来源个体化治疗，而长期随访（>3年）数据仍需积累。该疗法有望成为肛瘘治疗范式转变的关键推动力。