双侧视乳头水肿的鉴别诊断新视角：1 例病例揭示的关键意义

在眼科临床中，视乳头水肿（Papillenschwellung）的病因诊断复杂且具有挑战性。为解决这一问题，来自德国汉诺威医学院眼科诊所的研究人员，通过对 1 例 60 岁女性病例研究，最终确诊为特发性后巩膜炎（idiopathische posterioren Skleritis），这一成果有助于提升对视乳头水肿病因的认识。

　　在眼科疾病的诊断领域，视乳头水肿一直是个棘手的问题。它可不是一个简单的症状，背后的病因多种多样，就像隐藏在迷雾中的谜题。常见的病因有前部缺血性视神经病变、视神经炎、特发性颅内高压等，但还有一些不那么常见的病因常常被忽视，这就导致诊断过程困难重重。要是不能准确诊断，治疗也就难以有的放矢，患者的视力恢复更是会受到严重影响。为了能在这团迷雾中找到方向，德国汉诺威医学院（Klinik für Augenheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover）眼科诊所的 Alena Riesmeier、Ekaterina Sokolenko、Carsten Framme 等研究人员，决定深入研究这个问题，希望能为视乳头水肿的诊断和治疗找到新的突破口。他们的研究成果发表在了《Die Ophthalmologie》杂志上。
研究人员采用了多种技术方法来揭开视乳头水肿病因的谜团。首先，进行了全面的眼科检查，包括视力、眼压、瞳孔运动、眼前节和眼底检查等，详细记录患者眼部的各项指标。同时，运用光学相干断层扫描（OCT），清晰地观察到视乳头水肿的情况。还借助磁共振成像（MRT）、数字减影血管造影、计算机断层扫描（cCT）等影像学检查，排查颅内病变。另外，通过超声检查（B-Bild-Sonographie），发现了眼内组织的异常变化，为最终确诊提供了关键依据。
研究结果如下：
病例介绍：一位 60 岁女性在 2022 年 9 月因双侧视乳头水肿紧急就医。她已经头疼、恶心、乏力约 4 周，但眼部并无疼痛。她患有慢性阻塞性肺疾病、动脉高血压和前驱糖尿病。初诊时，她双眼视力为 0.7cc，眼压正常，瞳孔运动正常，眼前节无异常，眼底检查发现双侧视乳头水肿和轻度血管迂曲，OCT 也显示双侧视乳头水肿。血液检查发现血沉降低、C 反应蛋白（CRP）升高至 20mg/l 。
诊断与鉴别诊断：起初，由于炎症指标升高和临床症状，研究人员怀疑是动脉炎性前部缺血性视神经病变，并进行了 3 天的静脉注射甲基强的松龙（1g）冲击治疗，随后改为口服。然而，颞动脉多普勒检查、MRT 检查均未发现血管炎迹象。其他检查也排除了颅内占位性病变、瘘管、动脉瘤等，电生理检查和腰椎穿刺也未发现异常，还排除了多种感染性疾病和葡萄膜炎。但视乳头水肿的病因仍不明确。
诊断结果：一年后，患者双眼视力下降至 0.4cc。临床检查发现双侧巩膜外层充血、视乳头水肿加重，还出现了弥漫性黄斑水肿和新的视网膜褶皱。B 超检查显示视网膜 - 脉络膜 - 巩膜复合体明显增厚，出现了特征性的 T 字征，最终确诊为特发性后巩膜炎导致的视乳头水肿。
治疗与预后：患者接受了以甲氨蝶呤（Methotrexat）为主的免疫抑制治疗，并补充叶酸，视乳头水肿完全消退，视网膜 - 脉络膜 - 巩膜复合体增厚也有所减轻。不过，由于之前的类固醇治疗，患者出现了双侧核性和皮质性白内障伴后囊混浊，经手术治疗后，视力恢复到 1.0cc 。
在研究结论和讨论部分，研究人员强调视乳头水肿是一个非特异性症状，诊断时需要多学科协作，及时进行影像学检查。超声检查作为一种经济、低风险的检查方法，在视乳头水肿病因不明时具有重要价值。后巩膜炎的诊断常常被延误，因为其症状不典型，炎症指标升高也不具有特异性。对于慢性或复发性视乳头水肿，除了炎症因素，还需要考虑淋巴瘤等浸润性疾病。这项研究提醒眼科医生，在面对视乳头水肿患者时，要进行全面的诊断，不能忽视那些不常见的病因，这对于提高视乳头水肿的诊断准确率、改善患者的视力预后具有重要意义，也为后续研究寻找后巩膜炎的预测生物标志物、深入了解其发病机制指明了方向。**<