早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的ASCO指南更新：循证医学与临床实践的革命性突破

本文重磅推荐：ASCO专家小组基于11项随机临床试验（RCT）和8项荟萃分析，对早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的应用提出权威更新。核心结论包括：对特定患者（如绝经后、激素受体阳性/HER2阴性、肿瘤≤2 cm且术前腋窝超声阴性者）可安全省略SLNB；对1-2枚阳性前哨淋巴结患者，乳房切除术联合区域淋巴结放疗（RNI）可替代腋窝淋巴结清扫（ALND）。指南强调多学科决策和患者个体化治疗，为减少过度诊疗提供循证依据。

　　

早期乳腺癌前哨淋巴结活检的临床实践革新

摘要
美国临床肿瘤学会（ASCO）基于最新循证证据，更新了早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的临床指南。通过系统综述2016-2024年的11项RCT和8项荟萃分析，专家小组提出多项实践变革，旨在优化腋窝管理策略，减少不必要的手术创伤。

关键推荐与循证依据

1. SLNB的精准省略
   对于满足特定条件的患者——绝经后、年龄≥50岁、肿瘤≤2 cm、激素受体阳性/HER2阴性、术前腋窝超声阴性且计划接受乳房保留治疗（BCT）者，可安全省略SLNB（证据等级：中等；推荐强度：强）。这一结论源自SOUND和INSEMA试验，其5年无远处转移生存率（DDFS）和局部复发率无显著差异。值得注意的是，若患者≥65岁且符合上述标准，术后放疗（RT）亦可选择性省略（基于PRIME II和CALGB 9343试验）。

2. 放疗与系统治疗的决策影响
   省略SLNB不应改变放疗方案。全乳放疗（WBI）或部分乳腺照射（PBI）的选择应基于肿瘤生物学特征，而非淋巴结状态。基因组检测（如21基因复发评分）在SLNB省略后仍可指导化疗决策，尤其对激素受体阳性患者。

3. 阳性前哨淋巴结的管理

• 乳房保留手术患者：1-2枚阳性前哨淋巴结者无需ALND（ACOSOG Z0011试验证实，10年局部复发率仅5.3%）。
• 乳房切除术患者：1-2枚阳性淋巴结者可接受术后放疗（RNI）替代ALND（SENOMAC试验支持，5年无复发生存率89.7%）。≥3枚阳性淋巴结者仍需ALND联合RNI。

4. 特殊人群的SLNB应用

• 推荐SLNB的情况：多灶性肿瘤、男性乳腺癌、妊娠期（避免蓝染剂）、肥胖、既往乳房/腋窝手术史。
• 避免SLNB的情况：单纯导管原位癌（DCIS）行保乳手术、仅评估内乳淋巴结（IM）。
• 需直接行ALND的情况：炎性乳腺癌、活检证实的多枚可疑淋巴结。

争议与未来方向
尽管指南推荐去强化治疗，但实际临床中SLNB和放疗的过度使用仍普遍，尤其在老年患者中。健康公平性分析显示，种族和社会经济因素可能影响治疗选择，如黑人患者更易接受ALND且淋巴水肿风险更高。此外，低中收入国家的乳腺癌诊疗资源差异亟待解决。

成本与生活质量考量
省略SLNB可降低医疗成本并减少并发症（如淋巴水肿发生率达10%）。放疗方案的选择（如PBI缩短疗程）进一步优化了卫生经济学效益，但需结合患者个体风险评估。

结语
本指南通过整合最新循证证据，推动乳腺癌腋窝管理的精准化和个体化。多学科协作、患者沟通及健康公平性将是未来实践的核心挑战。