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这篇综述聚焦基于家庭的初级保健（HBPC），其为超 200 万美国居家老人提供服务。文章探讨了 HBPC 在满足老人身心和社会健康需求方面的优势，涵盖患者选择、团队构成、新型模式等内容，展现了其在老年护理领域的重要价值和发展前景。
引言
在美国，超过 200 万 65 岁及以上的老年人行动不便，还有越来越多居住在社区的老年人因功能障碍而无法离家。然而，在完全行动不便的老人中，仅有 11.9% 的人表示在家接受过初级保健服务。基于家庭的初级保健（Home-Based Primary Care，HBPC）为体弱、易受伤害的老年人提供了获取常规和紧急初级保健的途径。
HBPC 项目的实施和服务内容差异很大，但它们都有一个共同的使命：提供全面的、以患者为中心的、多学科的初级保健服务，满足居家老人的独特需求。这种模式确保老年人能公平地获得医疗保健，同时解决他们在身体、社会和心理方面面临的挑战。
在经历了 20 世纪的显著衰落之后，HBPC 在美国正重新兴起。这一复兴是由多种因素共同推动的，包括慢性病和残疾的日益流行、联邦立法对家庭护理的支持（优先于机构护理），以及向基于价值的护理模式的转变，特别是那些由医疗保险激励的模式。
患者选择
患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心力衰竭等慢性病的患者通常能从 HBPC 中受益。这些疾病需要持续管理，在家庭环境中可以更有效地进行。功能状态或行动能力严重受损的老年人，会发现基于家庭的护理模式比频繁去诊所看病更实际，这其中包括虚弱和严重残疾的个体。需要姑息治疗或临终关怀的患者，在家庭环境中接受护理能获得更多舒适感。整合了预立医疗计划（Advance Care Planning，ACP）和症状管理的 HBPC 模式，可以提高患者的生活质量。
谁能提供家庭初级保健？
最有效的 HBPC 模式通常采用多学科团队方法，成员包括初级保健医生、执业护士、社会工作者和治疗师等。这些团队对于满足居家老年人的各种需求至关重要。社区卫生工作者（Community Health Workers，CHWs）和护理协调员在为患者及其家人联系资源、制定和管理护理计划、通过家访为患者提供支持方面发挥着重要作用，他们在识别和解决患者潜在的社会健康决定因素方面尤为关键。家庭成员和朋友经常作为家庭中的主要护理人员，为这些人提供适当的培训和支持，对于提供有效和可持续的家庭护理至关重要。
社会健康决定因素
经济稳定显著影响患者获得和负担所需护理的能力，通过社区资源解决社会经济障碍对于有效的 HBPC 至关重要。强大的社会网络通过提供各种形式的支持，如信息、功能、心理和社会援助，在改善居家老年人的健康结果方面发挥着关键作用，帮助老年人感受到社会联系和关爱，减少孤独感和隔离感。对于缺乏家庭支持的患者，整合支持服务对于维持 HBPC 的成功至关重要。
获得营养食品、可靠的交通和家庭改造等基本资源，对于提高居家患者的护理质量至关重要。像 “送餐上门” 这样的项目对于支持患者的整体健康和福祉至关重要，特别是对于那些患有需要特定饮食调整的慢性病患者。可靠的交通确保患者能够获取药物、进行专科预约和参与社区活动，社区交通服务可以为无法驾驶或使用公共交通的人提供帮助。
家庭改造，如安装坡道、楼梯升降机和扶手，可以提高居家老年人的安全性和行动能力。职业治疗师可以进行家庭评估，确定具体需求并建议适当的改造措施，以降低跌倒和受伤的风险。通过社区合作和支持服务解决这些关键需求，可以显著提高 HBPC 的有效性，改善患者的整体生活质量。
家庭初级保健的新模式
传统的上门医疗模式随着技术的进步而发展。现代上门医疗整合了数字工具进行远程监测和通信，实现实时更新和干预。例如，远程监测允许将患者自我报告的生物特征数据（如血氧饱和度、心率、血压）从家中电子传输给医疗保健提供者。多学科团队对于 HBPC 项目的成功至关重要。有效的上门医疗项目通常包括医生、执业护士、社会工作者、社区卫生工作者和其他医疗保健专业人员，这种协作方法确保提供全面的护理，满足医疗、功能和心理社会需求。上门医疗项目可以提供个性化的护理，适应患者的日程安排和偏好，有助于提高患者满意度和护理计划的依从性。
此外，远程医疗整合到 HBPC 项目中，扩大了全面老年评估的可及性。退伍军人事务部（VA）的混合虚拟家访模式 TeleGRACE，将上门家访与老年病医生的虚拟咨询相结合，有助于解决远程医疗连接、虚拟身体检查和团队整合等挑战，进一步提供更个性化的护理。
准备工作和非工作时间的服务接入是上门医疗项目成功的关键组成部分。临床医生在患者家访时必须配备必要的用品，非工作时间的服务接入对于处理常规访视时间之外出现的紧急问题也很重要。家庭安全评估是上门医疗的重要组成部分，使临床医生能够识别和减轻患者生活环境中的潜在危害，包括评估家庭的跌倒风险、确保药物的正确储存以及评估雾化器和家用氧气等医疗设备的功能。
虚弱
虚弱是 HBPC 中需要重点考虑的因素，因为虚弱与不良后果的高风险直接相关。早期的虚弱评估和量身定制的干预措施对于有效管理虚弱至关重要。Fried 虚弱评分是一种五部分评估方法，通过考虑体重减轻、疲惫、虚弱、步行速度慢和身体活动水平低等因素，确定一个人的身体虚弱程度。早期识别和干预有可能减轻或逆转虚弱。管理虚弱需要综合护理方法，包括物理治疗、营养支持和药物管理。多学科团队对于满足虚弱患者的复杂需求至关重要。
预立医疗计划
预立医疗计划（ACP）确保患者对临终护理的偏好得到认可、尊重，并纳入他们的整体护理计划。通过积极讨论护理目标、治疗偏好和价值观，医疗保健提供者可以更好地使医疗干预与对患者最重要的事情保持一致，从而提高患者满意度和治疗效果。在家庭护理环境中，这些对话尤为重要，因为重点通常是提供个性化和以患者为中心的护理。通过 ACP，患者及其家人能够做出明智的决策，确保护理符合他们的优先事项，无论是追求延长生命的治疗、注重舒适还是两者结合。ACP 在减少不必要和繁重的医院干预方面发挥着重要作用。虚弱增加了患者因侵入性程序和重症监护产生并发症的风险，使得这些资源密集型治疗不太可能带来有意义的益处。ACP 使这些患者能够优先考虑提高生活质量的干预措施，避免那些可能造成不必要痛苦或延长临终过程而没有实际康复的措施。
最近的创新，如数字 ACP 平台和工具，进一步提高了这些讨论的可及性和效率。这些平台允许患者、家人和医疗保健提供者实时协作记录和更新护理偏好，确保这些偏好在不同的护理环境中都能随时获取。这些工具还可以提供教育资源和提示，引导讨论，使 ACP 对患者和提供者来说都更容易进行。将 ACP 整合到常规家庭护理中，医疗团队可以确保护理计划以患者为中心，减轻危机期间家庭的情感负担，并在患者临终时促进他们的控制感和尊严感。
行为干预
识别行为健康问题，如抑郁和焦虑，是 HBPC 的重要组成部分。这些问题在居家老年人中很常见，会深刻影响他们的整体健康和生活质量。将心理健康服务整合到 HBPC 模式中已被证明可以改善健康结果和提高患者满意度。创新方法，包括虚拟治疗会话和远程心理健康监测，为社会隔离和居家的老年人提供了宝贵的支持，确保他们得到所需的护理。
跨专业团队
居家老年人通常需要全面的护理，这需要跨学科团队（Interdisciplinary Team，IDT）的参与，团队至少代表医疗护理、护理和社会服务。此外，团队成员还可以包括计费人员、行为健康专业人员、护理经理、药剂师、营养师和康复专家等。对多个退伍军人事务部的横断面研究表明，医疗复杂性较高且居住在农村地区的患者，比复杂性较低的患者更有可能接受更全面的跨学科护理。研究还发现，团队的组成在很大程度上因地点而异。对全国家庭初级保健项目调查的二次分析发现，多达 60% 的项目会举行跨学科团队会议，大多是每月一次。在一些试验中，跨学科团队的使用已被证明可以扩大患者群体规模。
HBPC 对医疗利用影响的证据基础
部分基于退伍军人事务系统中家庭初级保健模式在降低复杂患者护理成本方面的成功，2012 年美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）启动了国会授权的 “在家独立”（Independence at Home，IAH）示范项目。由于 IAH 是非随机化的，项目评估人员使用了双重差分法，将 IAH 示范项目患者随时间的医疗利用变化与匹配的对照组进行比较。由于结果不确定，IAH 项目多次续签，最终由于参与提供者的高流失率以及 COVID-19 大流行导致的医疗利用模式中断，评估人员得出结论，IAH 项目没有显示出针对 HBPC 提供者的激励计划在降低医疗保险成本或医疗利用方面有显著改善。然而，批评者指出，IAH 示范项目一直显示 HBPC 组的成本和医疗利用低于匹配的对照组，项目评估只能说明激励措施的设计是不成功的。在最近的一项队列分析中，IAH 示范项目的评估团队使用双重差分法，对新加入 HBPC 的 55303 名医疗保险患者的成本和医疗利用影响进行了评估，将 HBPC 队列的变化与匹配的对照组进行比较。研究发现，HBPC 可能在两年后降低了潜在可避免的住院率，但没有降低总住院率或总体住院支出。
最终，由于缺乏设计良好的随机研究，HBPC 是否能降低成本和医疗利用的问题仍未解决。考虑到缺乏为居家老年患者提供医疗服务的替代模式，甚至难以进行这样的研究。尽管如此，在整个医疗行业，人们对 HBPC 模式充满热情，认为它是控制体弱医疗保险受益人的成本和医疗利用的一种机制，不断增长的 HBPC 患者数量，以及医疗保险优势保险公司（如 CVS 收购 Signify Health 和 Humana 收购 Heal）的大量投资都证明了这一点。
技术
远程医疗（Telemedicine），也称为远程健康（Telehealth），是指从远处提供医疗保健服务。远程医疗通常与 HBPC 一起使用，无论是由医疗服务提供者直接管理还是通过单独的机构。它可以分为同步技术（用于实时监测或与患者通信）和异步技术（用于相同目的，但在不同时间）。在一项全国性调查中，76% 的家庭初级保健团体使用了生物特征监测和消息传递。
在对退伍军人事务部家庭初级保健主任的全国性调查中，81% 的人认为远程医疗在管理慢性病方面有帮助，但在预防住院、疗养院入院和家访方面相对效果较差。接受调查的医疗服务提供者认为，技术整合有可能提高效率，特别是在无法进行面对面接触时，还可以让护理人员融入护理团队并发挥作用。
已确定的障碍包括患者和医疗服务提供者特定的挑战。患者面临的挑战包括连接困难和不熟悉技术，研究经常提到技术整合的情感因素，如对患者舒适度和安全性的担忧。医疗服务提供者面临的挑战包括担心职业倦怠、无法对数据进行分类、对如何以及何时回应存在模糊期望、医患关系中的亲密感下降（特别是在敏感对话方面），以及患者或护理人员的过度使用。
老年友好型健康系统与 HBPC
HBPC 与老年友好型健康系统（Age-Friendly Health System，AFHS）的四个基本要素无缝融合，强化了其对以患者为中心护理的承诺。通过在家庭环境中提供全面、个性化的医疗保健，HBPC 确保老年人在正确的时间、正确的地点得到正确的护理。HBPC 与 AFHS 的一致性体现在以下几个方面：
- 认知（Mentation）：通过持续评估、定制干预措施和护理人员支持，积极识别和解决认知健康问题，包括痴呆、抑郁和谵妄。
- 重要事项（What Matters）：优先考虑患者的目标、价值观和偏好，以指导医疗决策，通过个性化护理计划和预立医疗计划，确保护理计划与个人及其家庭最重要的事情保持一致。
- 行动能力（Mobility）：通过个性化的跌倒预防策略、辅助设备和家庭安全改造，鼓励安全活动和预防跌倒，维持独立性、功能和生活质量。
- 药物（Medications）：通过最小化多药治疗风险、适当减药，并确保处方药物符合患者的目标和功能状态，优化药物管理。
通过整合这些关键原则，HBPC 不仅提高了老年人的护理质量，还在家庭环境中促进了尊严、自主性和更好的健康结果。
结论
HBPC 是一种重新兴起的护理模式，为居家老年人提供全面的、以患者为中心的支持。多学科方法，包括初级保健提供者、社会工作者、治疗师和社区卫生工作者，对于满足医疗、社会和行为健康需求至关重要。社会健康决定因素，包括经济稳定、社会网络和资源获取，在患者的治疗结果中起着关键作用，需要整合支持服务。新兴模式，如数字上门医疗、虚弱评估和预立医疗计划，增强了个性化和主动的护理服务。远程医疗继续重塑 HBPC，在远程监测和虚拟互动方面既带来了机遇也带来了挑战。随着 HBPC 的发展，利用跨学科合作、技术创新和以患者为中心的框架，对于改善健康结果、减少住院和提高居家老年人的生活质量至关重要。
