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这篇综述聚焦鼻咽癌（NPC），探讨其治疗前后影像学检查。详细阐述了治疗前精准界定肿瘤体积、区分肿瘤与其他病变的要点，以及治疗后辨别肿瘤复发与相关变化的方法，助力放射科医生为临床提供可靠指导，提升诊疗水平。
### 鼻咽癌治疗前后影像学检查：影像进展、要点与陷阱
鼻咽癌（NPC）在东南亚地区，尤其是中国南方较为高发，与爱泼斯坦 - 巴尔病毒（EBV）感染相关。其在高发地区发病率超 20/10 万人年，而在世界多数地区低于 1/10 万人年。随着对鼻咽癌治疗前和治疗后认知的不断深入，个性化和精准化的肿瘤治疗需求愈发迫切，这使得影像学检查在鼻咽癌诊疗中占据了关键地位。
- 治疗前影像学检查
- 精准放疗的基础 —— 肿瘤体积界定：如今，鼻咽癌的标准治疗方案是调强放射治疗（IMRT），可联合化疗。精准放疗旨在最大化控制局部或区域肿瘤，同时最小化对危及器官（OAR）的治疗相关并发症。这依赖于精确的影像学技术来勾勒肿瘤，以及头颈放射科专科医生的精准解读。
- MRI 在放疗规划中的关键作用：MRI 因其出色的软组织分辨能力，成为局部分期和放疗规划的主要手段。鼻咽癌的 MRI 检查需采用先进的协议，包括二维和三维序列。二维序列应涵盖轴向脂肪抑制 T2 加权、T1 加权增强前后以及扩散加权成像（DWI，b 值至少 800 s/mm2），扫描范围从颅底至 C3；还可进行冠状位 T1 加权增强前后和矢状位 T1 加权增强序列。三维序列则采用冠状面脂肪抑制 T1 加权序列并进行多平面重建。此外，应选用 1.5T 或更优的 3.0T MRI 设备及 64 通道头颈线圈，以提高信噪比、空间分辨率并缩短扫描时间。
- CTV 轮廓界定的挑战与进展：准确勾勒大体肿瘤体积（GTV）的轮廓颇具挑战，因为头颈部局部解剖结构复杂，肿瘤与多个 OAR 关系紧密。临床靶体积（CTV）涵盖肿瘤周围可能存在的微小病灶，其轮廓界定依赖于对原发肿瘤和淋巴结转移灶的精准 GTV 勾勒。传统的 “5 + 5”GTV 扩展建议源于头颈部鳞状细胞癌的病理证据，但对于侵犯关键神经 OAR（如视神经、视交叉、脑干等）的原发肿瘤，推荐更窄的 1 - 2 mm 边缘。目前，基于肿瘤范围和扩散模式的 CTV 轮廓界定正朝着更个性化的方向发展，例如在单侧病变中保留对侧结构，以及在诱导化疗有效时缩小 CTV。
- 识别鼻咽部正常变异，避免误诊：在临床中，常需鉴别腺样体增生与鼻咽癌，因为前者是良性病变，无需进一步检查。腺样体增生在儿童 6 - 10 岁较为常见，青春期后逐渐退化，但在成人，尤其是吸烟者中也可能出现。典型的 MRI 表现为增强 T1 加权图像上腺样隆起的条纹状影、深部白色黏膜线的保留以及结构对称。而鼻咽癌则具有体积较大、大小和信号不对称、深部黏膜白线局灶性缺失、腺样间隔缺失或变形等特征，其中大小不对称是鉴别两者的最准确标准。
- 警惕鼻咽癌的 “高速公路”—— 神经周围扩散：神经周围肿瘤生长包括神经周围浸润（PNI）和神经周围扩散（PNS），是头颈部肿瘤中一种预后较差且局部区域复发风险较高的临床病理现象。在鼻咽癌中，PNS 或 PNI 的发生率约为 39.9%，是远处无转移生存和局部区域无复发生存的独立不良预后因素。MRI 在检测 PNS 方面灵敏度为 95 - 100%，特异性为 85%，比 CT 和 FDG - PET/CT 更具优势，但与组织学相比，其准确描绘疾病范围的灵敏度仅约 63%。
- 鼻咽癌淋巴结转移的规律及重要特征：淋巴结转移在鼻咽癌中较为常见，约 85% 的患者会出现。其转移遵循有序模式，最常累及的区域是咽后淋巴结（69%）和 II 区淋巴结（70%）。此外，颈部淋巴结坏死和影像学包膜外侵犯（ENE）虽未被纳入第 8 版美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统，但对患者风险分层和预后评估具有重要意义。颈部淋巴结坏死在鼻咽癌患者中的发生率为 44%，是独立的不良预后因素，与较差的生存和较高的远处转移率相关。ENE 是指肿瘤生长超出淋巴结包膜，在鼻咽癌中的发生率为 33.6 - 39.8%，影像学 ENE 对病理 ENE 的特异性达 90%，其表现形式多样，从淋巴结边缘模糊、向周围脂肪组织延伸，到淋巴结融合、侵犯邻近结构等。
- 准确诊断鼻咽部肿瘤的 “伪装者”：鼻咽部存在多种肿瘤 “伪装者”，从良性的颅底骨髓炎到恶性的鼻咽淋巴瘤、侵袭性垂体大腺瘤、蝶窦鳞状细胞癌等。颅底骨髓炎是老年糖尿病患者耳源性感染的罕见且危及生命的并发症，常由铜绿假单胞菌引起的未治疗的坏死性外耳道炎发展而来。其与鼻咽癌的鉴别诊断颇具挑战，MRI 检查时，颅底骨髓炎表现为浸润性病变，筋膜平面无破坏，咽基底筋膜和深部白色黏膜线保留，而鼻咽癌则表现为正常解剖结构的移位或替代，咽基底筋膜和深部白色黏膜线中断。
- 治疗后影像学检查
- 识别复发肿瘤，避免不必要活检：尽管 IMRT 技术不断进步，但仍有 5 - 10% 的鼻咽癌患者在治疗后会出现局部或区域复发。复发的潜伏期差异较大，中位潜伏期为 1.9 年，多数复发（81.7%）发生在 IMRT 治疗后的前三年，但也有部分患者在治疗后 5 年以上复发，因此持续监测至关重要。复发肿瘤最常见的模式是原位复发（93.3%），远处转移也占一定比例（17.5%），且是主要的死亡原因。
- 警惕放疗后的 “危险信号”—— 放射性鼻咽坏死：放射性鼻咽坏死是鼻咽癌放疗后罕见但危及生命的延迟并发症，发生率约为 1 - 2%，再次放疗后可增至 30 - 40%。主要症状包括恶臭、持续性头痛和鼻出血，严重时可侵蚀颈内动脉导致致命性出血。其诊断具有挑战性，组织病理学检查是金标准。MRI 特征包括鼻咽壁局部缺损、边缘强化伴中央无强化，同时需仔细检查颈内动脉是否形成假性动脉瘤。
- 别把正常组织误认成肿瘤 —— 肥大的颈上神经节：在鼻咽癌治疗后的患者中，颈上神经节（SCG）可能被误认为是增大的咽后淋巴结，导致不必要的手术。SCG 通常位于颈内动脉内侧、椎前肌外侧，C2 - C4 椎体之间，呈梭形或细长形，在 T2 加权和增强 T1 加权脂肪抑制图像上具有特征性的中央点征，增强均匀且明显。与咽后淋巴结相比，SCG 位置更靠后外侧和下方，体积更大，增强程度更高，ADC 值也显著更高，且通常不显示 FDG 摄取。
- 正确判断颅底骨髓信号变化：在治疗后的 MRI 检查中，监测颅底骨髓信号变化对判断肿瘤复发至关重要，但这一过程充满挑战。因为先前受浸润的骨髓恢复缓慢，且放疗可能导致新的骨髓病变（如放射性骨炎、骨放射性坏死（ORN）），同时肉芽组织和纤维化也会引起信号改变。事实上，无论先前肿瘤是否侵犯颅底，治疗后 MRI 上都可能出现颅底和斜坡骨髓信号变化，且这种变化在治疗后多年仍可能存在。
- 熟悉手术后影像表现，助力诊断：挽救性手术切除，如鼻咽切除术，是治疗原发部位残留或复发鼻咽癌的主要方法。与再次放疗相比，它能实现更好的长期生存和局部控制，同时避免累积辐射对正常组织的毒性损伤。鼻咽切除术可采用开放手术（如上颌摆动、中面部脱套、经腭、经上颌、经颞下窝等）或经鼻内镜手术。近年来，内镜手术因其微创优势受到青睐。
- 人工智能在鼻咽癌影像学中的应用
人工智能在鼻咽癌临床管理中的应用逐渐受到关注，尤其是深度学习模型，可利用影像学数据进行诊断、放疗规划和预后预测，旨在提高工作效率、诊断准确性并推动个性化治疗。目前，人工智能在鼻咽癌影像学中的应用主要集中在放疗规划中的自动分割和预后预测等特定任务。在放疗规划方面，人工智能有助于自动勾勒影像学上的原发肿瘤和危及器官轮廓，提高放疗科医生的工作效率和准确性。此外，人工智能模型还能基于影像学数据预测患者的治疗结果，如生存情况和对治疗的反应。然而，与人类相比，人工智能在肿瘤检测等诊断能力方面仍存在争议。这是因为肿瘤的大小和复杂性各异，且阅片者的经验也会影响结果的比较。在图像采集方面，近期研究发现人工智能辅助的压缩感知技术不仅能缩短检查时间，还能提高图像质量。尽管取得了这些进展，但人工智能在临床广泛应用仍面临诸多障碍，包括缺乏大规模标注数据集、扫描协议不统一、数据隐私问题以及通用性有限等。
- 结论
影像学检查在鼻咽癌的精准肿瘤管理中起着不可或缺的作用。放射科医生深入理解影像学的要点和陷阱，有助于为临床医生提供可靠的指导，进而改善患者的健康预后。随着技术的不断进步和研究的深入，未来影像学在鼻咽癌诊疗中的作用将更加重要，有望为患者带来更好的治疗效果。
