心力衰竭患者白蛋白校正阴离子间隙与急性肾损伤的关联：一项竞争风险模型分析

本研究针对心力衰竭(HF)合并急性肾损伤(AKI)的高死亡率问题，通过分析MIMIC-IV数据库中5,972例HF患者数据，首次揭示白蛋白校正阴离子间隙(ACAG)与AKI风险的显著关联。研究发现ACAG>19.00 mmol/L时AKI风险增加(OR=1.035-1.150)，且与住院死亡率相关(P<0.001)。竞争风险模型证实ACAG可作为HF患者AKI早期预警指标，为临床风险分层提供新思路。

　　

心血管疾病与肾脏疾病的交互作用一直是临床面临的重大挑战。当心力衰竭(HF)遇上急性肾损伤(AKI)，这种被称为"心肾综合征"的恶性循环会将患者死亡率推高至令人担忧的水平。全球超过2600万HF患者中，ICU住院患者AKI发生率高达50%，而合并AKI的HF患者死亡风险更是呈几何级数增长。面对这一严峻形势，临床亟需能够早期识别高风险患者的生物标志物。

传统指标阴离子间隙(AG)虽能反映代谢状态，但易受白蛋白水平干扰。白蛋白作为重要的酸碱平衡调节蛋白，其浓度变化会显著影响AG的准确性。为此，研究者提出白蛋白校正阴离子间隙(ACAG)这一改良指标，其计算公式为ACAG=AG+[4.4-白蛋白(g/dL)]×2.5。前期研究显示ACAG在急性缺血性卒中患者中预测AKI优于传统AG，但其在HF人群中的价值尚属空白。

来自杭州市临安区中医院和合作机构的研究团队利用美国重症监护医学信息库(MIMIC-IV)数据，开展了一项突破性研究。他们纳入2008-2019年间5,792例首次ICU住院的HF患者，通过严格的变量筛选统计模型，系统评估了ACAG与AKI风险的关联。这项开创性成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》，为HF患者的肾功能保护提供了新的决策工具。

研究采用多阶段分析方法：首先通过随机森林算法处理缺失<25%的变量，对NT-proBNP和TnT等缺失较多数据转为分类变量；运用LASSO回归从40个候选变量中筛选出20个关键协变量；通过受试者工作特征(ROC)和决策曲线分析(DCA)评估ACAG的预测效能；建立三个逐步校正的logistic回归模型（分别调整疾病严重程度、人口学特征/合并症/用药、实验室指标）；采用限制性立方样条(RCS)分析剂量反应关系；最终构建Fine-Gray竞争风险模型，以住院死亡率为竞争事件，验证ACAG对AKI的独立预测价值。

研究结果呈现多个重要发现：
"Participant baseline information"部分显示，在5,792例HF患者中AKI发生率达49.82%。AKI组患者具有更差的基线特征：更高的SOFA评分(2 vs 1)和APSIII评分(57 vs 42)，更低的pH值(7.38 vs 7.40)和PO₂(93 vs 140 mmHg)，提示更严重的多器官功能障碍。

"Variable selection"环节通过LASSO回归筛选出包括ACAG、SOFA、APSIII等20个关键预测因子。值得注意的是，传统凝血指标(PT、INR)和红细胞参数因多重共线性被排除，凸显了ICU患者病理生理的复杂性。

"Prediction performance of ACAG on AKI"部分证实ACAG的预测AUC达0.656，虽略低于APSIII(0.689)，但特异性更优(0.722 vs 0.594)。当ACAG与APSIII联合时，预测效能显著提升(AUC=0.715)，临床净获益明显，为早期预警提供理想组合。

"Association between ACAG and AKI in HF patients"章节揭示，在校正混杂因素后，ACAG每升高1 mmol/L，AKI风险增加3.5%-15.0%。按最佳截断值19.00 mmol/L分组，高ACAG组AKI风险增加1.38-2.83倍。RCS曲线呈现非线性关系，在实验室指标校正模型中显示倒U型关联，提示极端ACAG水平可能触发代偿机制。

"Estimation of the relationship of ACAG on AKI by a competing risk analysis"部分通过Fine-Gray模型证实，即使考虑住院死亡率的竞争风险，高ACAG仍使AKI风险增加78.3倍(P<0.001)。Nelson-Aalen累积风险曲线显示，高ACAG组AKI发生率始终高于低ACAG组，而两组死亡率累积风险无统计学差异(P=0.470)。

讨论部分强调，ACAG与AKI的关联可能源于多重机制：代谢性酸中毒通过激活肾内补体系统、上调内皮素-1(ET-1)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，促进肾小管间质纤维化；同时HF引起的血流动力学紊乱与神经激素激活形成恶性循环。研究创新性地将ACAG这一易获取的指标与竞争风险模型结合，克服了传统生存分析的局限性。

该研究的临床意义在于：ACAG>19.00 mmol/L可作为HF患者AKI风险的警戒阈值；ACAG与APSIII联合使用能优化风险分层；监测ACAG动态变化有助于评估干预效果。这些发现为ICU中的HF患者管理提供了简单有效的决策工具，也为心肾交互机制研究开辟了新视角。未来研究需在不同HF表型和门诊患者中验证ACAG的普适性，并探索针对ACAG升高的精准干预策略。