小儿感染性心内膜炎中赘生物大小对预后的预测价值：基于决策曲线和剂量反应分析的新突破

为探究植被大小对小儿感染性心内膜炎（IE）预后的预测价值，昆明儿童医院研究人员回顾分析 27 例患儿数据。结果显示，植被大小等指标在不同预后组有显著差异，其对预后预测准确性高且具临床价值。该研究为小儿 IE 诊疗提供依据。

　　在医学的广阔领域中，感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）一直是威胁人类健康的重要疾病。它是由微生物感染引起的心内膜炎症，常常伴有赘生物形成，影响心脏瓣膜，导致不同程度的瓣膜功能障碍，严重时甚至引发心力衰竭。IE 在成人中的院内死亡率高达 24.2 - 30%，而在儿童中，虽然发病率低于成人，但一旦患病，也会引发诸如心力衰竭、感染失控和栓塞事件等严重并发症，极大地影响患儿的预后，其中栓塞事件更是 IE 患者的主要死因，发病率在 40 - 80% 之间。

目前，关于心脏赘生物大小对成人 IE 预后的影响已有不少研究，普遍认为平均直径超过 10mm 是院内死亡的独立危险因素。然而，针对小儿 IE，这方面的研究却相对匮乏。同时，在小儿 IE 患者的治疗中，手术干预的必要性、最佳时机，以及赘生物大小对手术预后的影响等问题，都存在诸多争议。

为了解决这些问题，昆明儿童医院的研究人员开展了一项回顾性研究。研究人员收集了 2014 年 1 月至 2024 年 6 月期间，昆明儿童医院收治的 27 例确诊为 IE 的患儿临床资料。研究方案经昆明儿童医院伦理审查委员会批准，由于研究的回顾性特点，免除了知情同意要求，并对所有患者信息进行了匿名化处理。

研究人员采用了多种技术方法。首先，从电子病历中提取患儿的人口统计学信息、症状、超声心动图结果、实验室检测结果及临床预后等数据。然后，运用 R 软件进行统计分析，对于分类变量使用χ2检验和 Fisher 精确检验，连续变量则采用 t 检验或 Mann - Whitney 检验。通过绘制受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线确定心脏赘生物大小的最佳临界值；运用限制立方样条（Restricted Cubic Spline，RCS）方法结合逻辑回归分析赘生物大小与预后的关系；进行决策曲线分析（Decision Curve Analysis，DCA）评估赘生物大小作为预后标志物的临床效用 。

研究结果如下：

• 临床特征：共纳入 27 例患儿，其中男孩 17 例（62.9%），女孩 10 例（37.0%）。不良预后组患儿的中位年龄为 6.9 岁，体重为 18.0kg；良好预后组患儿的中位年龄为 10.45 岁，体重为 25.5kg。发热是最主要的症状，在 25 例（92.6%）患儿中出现。超声心动图显示，三尖瓣是赘生物最常见的发生部位（11 例，40.7%），8 例（29.6%）患儿有多个赘生物部位，6 例（22.2%）患儿患有先天性心脏病。血培养阳性的患儿有 11 例（40.7%），其中金黄色葡萄球菌感染 8 例，嗜麦芽窄食单胞菌感染 2 例，链球菌感染 1 例。10 例（37.1%）患儿经治疗后好转出院，无明显后遗症；17 例（62.9%）患儿预后不良，包括 5 例院内死亡、6 例家属放弃治疗、6 例转院后死亡。
• 心脏赘生物大小的诊断价值：单因素分析发现，赘生物大小、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）和凝血酶原时间（PT）在两组间存在统计学显著差异。其中，赘生物大小差异最为明显，不良预后组的赘生物明显大于良好预后组（中位值：14.41mm vs. 9.78mm，P<0.001）。多因素逻辑回归分析表明，赘生物大小是唯一显著的预后预测指标，优势比（OR）为 0.471（95% 置信区间：0.152 - 0.864，P=0.02）。ROC 曲线显示，赘生物大小区分良好和不良预后的曲线下面积（AUC）为 0.841（95% CI：0.775 - 0.924），诊断准确性较高，通过 Youden 指数确定的最佳临界值为 10.8mm，预测小儿 IE 不良预后的敏感性为 88%，特异性为 70%。
• 剂量反应分析：运用 RCS 建模结合逻辑回归进行的剂量反应分析显示，赘生物大小与预后之间存在近似线性的剂量反应关系（非线性检验，P=0.084），即随着赘生物大小增加，不良预后风险呈比例上升。
• 决策曲线分析：决策曲线分析表明，当高风险阈值在 0.1 - 0.8 之间时，净效益大于 0，说明心脏赘生物大小在预测小儿 IE 预后方面具有显著临床价值。例如，在高风险阈值为 0.3 时，净效益约为 0.42；在阈值为 0.5 时，净效益仍为正值，约为 0.28；但当阈值超过 0.8 时，净效益接近 0 。

研究结论指出，小儿急性 IE 不同预后组之间，心脏赘生物大小、Hb、PLT 和 PT 存在显著差异，心脏赘生物大小在预测小儿急性 IE 预后中发挥着重要作用。然而，该研究也存在一定局限性，如单中心回顾性研究可能存在选择偏倚，样本量相对较小等。未来需要多中心、大样本的研究进一步验证这些结论。

这项研究的意义重大，它为小儿 IE 的诊断和治疗提供了有价值的循证支持。通过明确赘生物大小与预后的关系，医生在临床决策时能够更有依据，对于赘生物较大的患儿，可以提前做好更充分的治疗准备，包括考虑是否进行手术干预等，从而有望改善患儿的预后，提高小儿 IE 的整体诊疗水平 。