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这篇综述系统回顾了 2008 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日的相关文献，探讨开放式切口疝修补术中不固定补片的安全性。研究发现，虽该方法似乎安全且能改善术后结果，但缺乏证据表明其优于固定补片修复，还需更多临床研究（Incisional hernia、Open mesh hernia repair）。
### 引言
切口疝（Incisional hernia），作为腹部手术后常见的并发症，像一颗隐藏的 “定时炸弹”，困扰着众多患者。其发生率在 4% - 20% 波动，如同飘忽不定的幽灵，给患者的健康带来了极大的挑战
1。
目前，手术是治疗切口疝唯一且最有效的手段。而手术的核心任务，就像是为破损的腹壁筑起坚固的防线，不仅要消除疝囊，还要进行腹壁整形，防止疝的复发。在众多治疗方案中，植入合成补片（Synthetic mesh）的腹壁整形术脱颖而出，成为了文献公认的 “佼佼者”。传统非补片修补术后疝复发率在 14% - 46%，而补片修补术则将这一比例降低至 11% - 25%，效果显著23。
补片植入腹壁的方式多种多样，“onlay” 如同给腹壁披上一层 “外衣”，将补片固定在腹直肌外部；“inlay” 则像是在腹壁肌肉间找到了 “安身之所”，把补片固定在腹直肌之间；“sublay” 如同将补片藏在了腹壁肌肉的 “怀抱” 中，固定在腹壁肌肉下方、腹膜或腱膜后叶（retromuscular 或 preperitoneal 位置）；“underlay” 则是在腹腔镜手术时，把补片植入腹膜下方。每种方法都各有优劣，在手术效果、组织解剖范围、补片类型和大小、手术时间及成本等方面都存在差异。其中，“sublay” 方法凭借其自身优势，成为了更常用和推荐的方式45。
近年来，腹腔镜疝手术广泛应用，术中补片无需固定，这一操作方式就像打开了新世界的大门，给外科医生们带来了新的思路，也让他们开始思考在开放式疝修补术中不固定补片的可行性。于是，相关研究如雨后春笋般涌现，起初是使用纤维蛋白胶固定补片的报道，随后自固定补片的研究也相继出现6。
但使用补片缝合的方法也存在一些弊端，就像给手术带来了 “小麻烦”，它需要更广泛地分离腹壁组织，不仅增加了手术时间和成本，还会让患者术后疼痛加剧，延长住院时间，治疗费用也随之增加。那么，不固定补片的手术方式是否安全，是否真的比传统补片缝合手术更具优势呢？这成为了医学领域亟待探索的重要问题，也正是本文系统文献回顾的核心目的78。
方法
研究者们如同严谨的侦探，在 MEDLINE、PubMed、Google Scholar 和 Cochrane Library 数据库展开了系统的 “搜查”，仔细筛选 2008 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日期间发表的文章。他们使用了 “切口疝（Incisional hernia）”“开放式补片修补术（Open mesh repair）”“不固定补片（Without mesh fixation）” 这些关键词，就像在大海捞针时确定了明确的目标9。
在搜索过程中，他们发现了 7820 篇相关出版物，但并非所有文章都符合要求。经过层层筛选，像剔除不符合条件的 “杂质” 一样，排除了腹腔镜疝修补、无补片疝手术和补片缝合固定的文章，最终确定了 9 篇符合所有标准的文章进行深入分析。这 9 篇文章就像是珍贵的 “宝藏”，成为了本次研究的核心资料1011。
在分析过程中，研究者们认真提取和整理数据，如同整理重要的线索。他们将数据记录在 Excel 电子表格中，并且由两位作者分别进行评估，确保数据的准确性和可靠性，不放过任何一个细节12。
结果
这 9 篇文章的研究如同拼图的各个部分，为我们呈现了一幅关于不固定补片手术效果的多面图。
J. Verhelst 的回顾性研究聚焦于 28 例使用 Parietex Progrip（PP）补片、采用 Rives - Stopa 技术手术的患者。在 12 周的随访中，发现并发症发生率为 28.6%，其中 17.9% 是血清肿。不过，患者术后疼痛程度较低，且随访期间无复发。但该研究存在一些 “短板”，样本量小、随访期短，而且是回顾性非随机研究13。
Steven B. Hopson 的前瞻性研究则关注 20 例使用 Covidien Progrip 补片进行 “onlay” 疝修补的患者。手术平均时长 38 分钟，补片固定平均仅 2 分钟。术后 1 个月和 1 年后患者疼痛轻微，2 年后几乎无疼痛。研究中仅有 1 例血清肿，无复发。然而，该研究样本量较小，且未与其他疝修补方法进行对比14。
I.Khansa 的回顾性对比研究，将 26 例使用传统补片缝合固定的 “sublay” 疝修补患者和使用自粘补片的患者进行对比。在约 600 天的观察期内，发现两组疝宽度相似。传统补片组住院时间更短，而自粘补片组使用麻醉药物更少。两组均无术后并发症和复发，但该研究同样存在样本量小、回顾性非随机的问题15。
J. Bueno - Ledo 的前瞻性对比非随机研究比较了两组患者，一组使用自固定补片，另一组使用传统缝合固定补片，均采用 Rives - Stoppa 手术。研究发现，自固定补片组手术时间更短，术后早期疼痛程度更低，并发症发生率也更低，且两组均无复发，但随访期较短1617。
Leonard F. Kroese 的回顾性队列研究纳入 46 例使用自固定补片、采用 Rives - Stoppa 修补术的患者。研究持续 25 个月，发现早期术后疼痛程度较低，但并发症发生率为 22%，其中 21% 为血清肿，还有 1 例（5.1%）疝复发。该研究同样存在回顾性、样本量小且无组间对比的问题18。
E. Schembari 的回顾性研究对 37 例使用 Medtronic Progrip 补片进行 “sublay” 手术的患者进行分析。平均随访 18 个月，发现并发症发生率为 16.2%，包括 5.4% 的血清肿和 8.1% 的复发。该研究的局限性在于回顾性研究和样本量小194。
F. Harpain 的回顾性对比研究将 244 例患者分为使用自固定补片和非固定补片缝合固定的两组。结果显示，自固定补片组手术时间更短，但并发症发生率更高，两组均有 3 例复发。该研究为回顾性单中心研究，且比较了所有类型的腹疝，并非仅切口疝2021。
P. Witkowski 的多中心研究对 111 例未固定补片的腹壁疝手术患者进行检查。患者采用 “sublay” 方法，平均手术时长 96 分钟，补片植入 23 分钟。术后部分患者有疼痛，并发症发生率为 12.6%，2.7% 的患者疝复发。该研究未随机分组且无对比2223。
S.H. Gondal 的前瞻性随机试验比较了 “sublay” 无补片固定和 “onlay” 补片缝合的两种手术技术。64 例患者参与研究，发现非固定补片组术后血肿、伤口感染率更低，住院时间更短，两组均无复发。但该研究样本量小，且比较的手术类型不同24。
讨论
腹壁切口疝的治疗历史就像一部不断探索的冒险史。早年，前腹壁整形手术效果不佳，促使医生们不断寻找新的疝修补方法。1959 年，F.Usher 成功使用合成补片修补腹壁疝，1970 年，R.Stoppa 和 J.Rives 开创了 “sublay” 补片植入技术。然而，关于哪种补片植入方法最佳，至今仍无定论25。
2008 年 Cochrane 系统评价指出，使用组织固定补片的术后疝手术，并发症和疝复发率低于无补片疝修补术。后来，人们尝试不固定补片以缩短手术时间，腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）率先开启了这一尝试，其经验为开放式手术不固定补片提供了思路。起初，纤维蛋白胶被用于固定补片，但近年来相关研究减少。随后，自固定补片出现，不过其价格较高，且有研究表明使用自固定补片术后并发症发生率更高25。
P. Witkowski 在 2007 年发表的前瞻性多中心研究表明，不固定补片的手术方法是安全的，尤其适用于中小型腹壁疝。但该研究未随机分组且无对比，存在较高的偏倚风险。S.H. Gondal 在 2014 年的随机试验发现，不固定补片组术后血肿、伤口感染率更低，住院时间更短，但该研究同样存在样本量小、观察期短和手术类型不同的问题，偏倚风险较高262728。
综合分析这些研究，大多数为回顾性研究，样本量小，且使用不同补片进行手术比较，评估偏倚风险困难。即使是前瞻性随机研究也存在诸多局限性，因此所有研究都处于高偏倚风险状态。由于这些局限性，很难得出准确结论，无法明确补片固定和不固定之间是否存在差异，哪种方法更具优势。所以，需要进行更大规模的随机研究，综合考虑术后疼痛、并发症、生活质量和疝复发等因素，同时兼顾患者的合并症、BMI、疝大小和研究规模等2930。
结论
基于已发表文章的结果，我们可以初步得出结论：不固定补片的腹壁疝手术是一种安全的方法，但从循证医学标准来看，其优势还缺乏足够的证据支持。为了找到术后效果最佳的手术方法，还需要开展随机前瞻性研究，使用足够的样本量，并进行长期术后随访，对比固定和不固定补片的手术治疗效果，从而为临床实践提供更可靠的依据 。
