综述：婴儿分诊的相关问题

这篇综述聚焦于婴儿分诊。当前分诊系统多适用于年长儿童和成人，在婴儿分诊中存在不足（如漏分诊、过度分诊）。文章探讨了现有分诊系统的优缺点，提出结合临床特征与生命体征（如心率HR、血氧饱和度SpO2）可提升婴儿分诊准确性，对优化婴儿分诊系统意义重大。

　　

婴儿分诊：现状、挑战与应对策略

婴儿是一个特殊的群体，在 0 - 1 岁这个阶段，他们前往全科医生（General Practitioner，GP）处就诊的频率比其他任何年龄段都高。据统计，婴儿在出生后的前 6 个月平均会有 4.2 次就诊 。在发达国家，由于急性感染症状，每个孩子每年就诊次数超过一次。然而，真正严重感染的比例却很低，大约只有 1% 。

这种高就诊频率一方面是因为婴儿患病较为常见，另一方面是评估婴儿疾病严重程度存在很大挑战。婴儿的体征和症状在患病和健康状态下可能很相似，医生常通过视觉线索评估病情，这就导致在电话初筛后，很多婴儿会前往非工作时间的全科医生处再次就诊。而且，婴儿病情变化迅速，早期识别和治疗至关重要。

不仅在初级医疗保健中，急诊部门（Emergency Department，ED）也有大量婴儿就诊。在美国，儿童就诊量占 ED 总就诊量的近 25% 。但研究发现，有相当一部分儿科急诊属于非紧急情况，这表明当前的转诊实践需要重新评估。无论是不必要的转诊还是转诊延迟，都会带来不良影响。

目前，对于全科医生来说，还没有基于循证医学的方法来对 1 岁以下儿童进行分诊，准确识别或排除疾病。而全科医生在决定孩子是否需要到急诊部门进一步评估时起着关键作用，他们的决策对于确保孩子得到及时、恰当的治疗，同时避免不必要的急诊转诊至关重要。

现有分诊系统剖析

为了全面了解现有分诊系统在婴儿分诊中的应用情况，研究人员检索了 PubMed、Web of Science 和 Cochrane 等数据库，筛选出 1990 - 2024 年期间，关注儿童分诊系统，尤其是针对 1 岁以下婴儿且应用于初级医疗保健的研究。经过筛选，对多个常用的分诊和评分系统进行了分析。

1. 荷兰分诊系统（The Netherlands Triage System，NTS）：NTS 是荷兰在多种急救环境中使用的五级计算机化协议，涵盖全科医生合作组织（General Practitioner Cooperatives，GPCs）、救护车调度中心和急诊部门等。该系统包含 56 种就诊问题和 238 条分诊标准，是基于专家共识制定的。研究显示，NTS 的高紧急程度（U1、U2）与医院住院率和医疗资源使用率增加相关，低紧急程度（U4、U5）的儿童通常由全科医生进行后续护理 。在一项针对儿科患者的研究中，NTS 在不同急救环境中的评分者间信度为 0.73，与参考标准的一致性为 62.3%，漏分诊率为 17.4%，过度分诊率为 20.2%。高紧急情况（U0 - U2）的敏感度为 85%，低紧急情况（U3 - U5）的特异度为 90% 。但目前尚无 NTS 对 1 岁以下婴儿适用性的数据。
2. 曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage System，MTS）：MTS 应用广泛，可用于成人和儿童，通过综合考虑患者的主诉和生命体征来划分紧急程度。在初级医疗保健中的研究发现，MTS 能够安全识别非紧急患者，但对于 1 岁以下儿童、呼吸困难患者、胃肠道问题患者或不明原因发热患者的识别能力欠佳 。在急诊部门的研究中，MTS 的敏感度和特异度表现都一般。一项研究显示，其检测紧急 / 非常紧急病例的敏感度为 63%，特异度为 78%，漏分诊率为 15%，过度分诊率为 40% 。而且，MTS 对年幼患者（0 - 2 个月）的敏感度较低，仅为 50%，而对年龄较大儿童（>4 岁）的特异度较好 。研究还发现，年龄小于 3 个月的婴儿在使用 MTS 时漏分诊风险较高，与 8 - 16 岁儿童相比，优势比为 9.6；与 3 - 11 个月儿童相比，优势比为 2.6 。
3. 英国国家卫生与临床优化研究所指南（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）：NICE 在 2007 年开发了交通灯系统，用于识别有严重感染风险的儿童，并在 2019 年进行了更新。该系统将症状分为低（绿色）、中（琥珀色）、高（红色）三个风险等级，指导临床医生评估。然而，多项研究表明，该系统在初级医疗保健中并不适用。一项纳入 6797 名急性患病 5 岁以下儿童的研究发现，32% 的儿童有红旗症状（红色），62% 为琥珀色，但只有 1.6% 的红色症状儿童当天被转诊评估 。在另一项研究中，该系统检测严重疾病的敏感度为 58.5%，特异度为 68.5%，准确性欠佳 。不过，在检测严重细菌感染（Serious Bacterial Infection，SBI）方面，该系统敏感度可达 85.8%，但特异度仅 28.5% 。
4. BabyCheck：BabyCheck 是英国开发的用于评估 6 个月以下婴儿疾病严重程度的临床工具，包含 19 个问题，得分越高表示婴儿病情越严重。多数全科医生认为 BabyCheck 准确且有帮助，但在非患病情况下作用较小 。在医院和初级医疗保健环境中的研究都显示，它具有较高的敏感度和特异度。不过，一项随机试验发现，向母亲发放 BabyCheck 手册并不能减少全科医生就诊次数。
5. 加拿大儿科分诊与 acuity 量表（Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale，PaedCTAS）：PaedCTAS 通过评估生理因素（外观、神经系统状态、呼吸频率、心率和灌注）和症状组合来确定分诊级别，从 I 级（复苏）到 V 级（非紧急）。研究发现，PaedCTAS 将更多患者分诊到更高 acuity 级别，但在预测住院和某些干预措施方面准确性欠佳 。不过，它与 ICU 住院率、急诊部门停留时间、住院情况和资源利用成本有很强的相关性 。但研究中婴儿的中位年龄高于 1 岁，其性能可能因患者年龄而异。
6. 急诊严重指数（Emergency Severity Index，ESI）：ESI 是由急诊医生和护士团队开发的五级分诊系统，最新版本 ESI v.4 综合考虑患者的 acuity 和预期资源需求。在儿科分诊中，ESI v.4 的评分者间信度为 0.77，但在对最危急和最不严重的病例，以及 1 岁以下儿童和非创伤性医疗问题患者进行分诊时存在差异 。不过，它在预测医院住院率、急诊部门停留时间和资源使用方面有较好的效度 。
7. 儿科住院风险评分（Pediatric Risk of Admission Score，PRISA）：PRISA 基于患者的病史、生理数据和治疗等 21 个成分来预测儿童住院风险，得分范围为 0 - 97 。研究表明，PRISA 能较好地预测急诊部门的住院风险，但对病情较重的患者预测更准确 。其适用范围还需要进一步研究确定。

优化分诊的新方向

1. 综合临床特征评估：在评估婴儿疾病严重程度时，不能仅依赖单一的警示症状。“红旗” 症状虽然被医生用来识别严重感染，但即使在严重感染的儿童中，红旗症状也并不常见，而且单一临床特征无法排除严重感染。多项研究表明，应综合多种症状来排除严重感染的可能性 。在初级医疗保健中，警示症状的频繁出现可能导致感染预测的假阳性率较高，因此，警示症状应与疾病预后相关联，而不仅仅是关注严重感染的存在 。通过综合临床特征评估疾病严重程度，分诊系统可以更全面地评估婴儿的健康状况，提高识别需要进一步医疗护理儿童的准确性。
2. 生命体征的应用：心率（Heart Rate，HR）和血氧饱和度（SpO₂）是客观的生理参数，低 SpO₂可作为婴儿潜在感染、呼吸问题或循环系统疾病的早期指标 。对于 2 个月以下的婴儿，其严重疾病的临床特征往往不明显且非特异性，容易导致漏分诊 。多项研究显示，将生命体征纳入评估可以减少漏分诊情况。例如，对 3 个月以下婴儿进行系统的生命体征评估可预防 21% 的临床严重漏分诊 。另一项对 700 名儿童的前瞻性队列研究发现，严重或中度感染的儿童更易出现发热、心动过速、SpO₂低于 94% 和毛细血管再充盈时间延长等情况，这些异常生命体征的诊断性能与 MTS 和 NICE 交通灯系统相当 。不过，使用生命体征也可能导致过度分诊。研究发现，13.6% 的儿科急诊就诊是由于心动过速导致的过度分诊，这种情况在 3 个月至 9 岁的儿童中最为明显，因为儿童的心率容易受到急诊环境压力的影响 。为了更准确地评估这些参数，建议使用脉搏血氧仪（Pulse Oximetry，PO）。研究表明，PO 在婴儿中可行且家长接受度高，对评估婴儿健康状况有重要价值 。

总结与展望

当前用于婴儿的分诊和评分系统主要是为年长儿童和成人设计并验证的，在婴儿分诊中效果不佳，容易导致疾病严重程度评估困难，出现漏分诊或过度分诊的情况，进而可能延误治疗，影响婴儿的健康。婴儿具有独特的临床特征，年龄特异性的考虑非常重要。而且，虽然婴儿在全科医生就诊中占比很大，但针对初级医疗保健环境的研究却很有限。

为了解决这些问题，需要开发一种结合临床特征和生命体征（如 HR 和 SpO₂）的分诊系统。BabyCheck 在婴儿和初级医疗保健环境中经过验证，具有一定的优势，同时通过 PO 测量 HR 和 SpO₂也有望提高婴儿分诊的准确性。然而，还需要进一步研究在初级医疗保健环境中，分诊人员能否可靠地测量这些生命体征，这需要分诊人员具备一定经验，并且配备合适的设备和探头。未来的研究应朝着开发和验证适用于 1 岁以下婴儿的最佳分诊系统方向努力，以提高婴儿医疗保健的质量和效率。