编辑推荐：
这篇综述聚焦非洲克拉霉素耐药幽门螺杆菌（CRHp）。通过系统评价与荟萃分析，发现非洲 CRHp 总体流行率为 27%，与全球相近。研究指出需规范耐药检测方法，还强调应开展更具代表性研究，为临床治疗提供依据。
### 幽门螺杆菌（H. pylori）：非洲地区的感染现状与挑战
幽门螺杆菌（H. pylori）是一种在全球范围内广泛传播的人类细菌病原体，与多种胃部疾病密切相关。2022 年，非洲地区幽门螺杆菌感染率在全球各地区中居高不下，成人感染率约为 56.5%，儿童和青少年感染率约为 47.1%。不过，由于多数非洲国家缺乏无症状幽门螺杆菌携带情况的数据，这一感染率可能被低估。
幽门螺杆菌感染常与卫生条件差、供水不洁有关，它还是全球非心脏性胃癌约 90% 的致病因素。2020 年，国际癌症研究机构将幽门螺杆菌列为 1 类致癌物，其致癌风险高于人乳头瘤病毒、乙肝病毒和丙肝病毒。幽门螺杆菌凭借多种毒力因子，如黏附素（babA）、脲酶（ure 操纵子）、空泡毒素（vacA）、免疫显性抗原（cagA）和上皮接触诱导蛋白（iceA）等，引发消化性溃疡并增加 IL - 8 的产生，从而建立和维持感染。
在非洲，幽门螺杆菌感染的一线治疗方案通常是抗生素（阿莫西林、克拉霉素）联合质子泵抑制剂（PPIs），二线或挽救治疗方案则是多种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、硝基咪唑、左氧氟沙星和四环素）联合 PPIs 和铋化合物。然而，幽门螺杆菌的抗菌药物耐药问题日益严重，全球范围内左氧氟沙星耐药率为 24%，克拉霉素耐药率为 34%，甲硝唑耐药率为 55%。
克拉霉素通过与幽门螺杆菌 23S 核糖体 RNA（rRNA）亚基 V 区的肽基转移酶环相互作用，抑制细菌蛋白质合成。23S rRNA 的突变会导致克拉霉素耐药，使用含克拉霉素的治疗方案时，幽门螺杆菌对克拉霉素耐药会使治疗失败风险增加 7 倍。因此，在克拉霉素耐药率低（<15%）的地区，治疗方案为阿莫西林、克拉霉素和 PPI；而在耐药率> 15% 的地区，则采用二线治疗方案。2017 年，世界卫生组织（WHO）将克拉霉素耐药幽门螺杆菌（CRHp）列为急需新抗生素的高优先级病原体，监测其传播成为全球公共卫生当局的重要任务。
研究方法
为全面了解非洲 CRHp 的情况，本研究依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA 2020）指南展开。研究人员通过电子数据库（谷歌学术、非洲期刊在线、ResearchGate、PubMed、Embase 和 Scopus）进行文献检索，使用 “克拉霉素”“幽门螺杆菌”“非洲国家名称”“23S rRNA 突变” 等关键词。检索时间为 2024 年 3 月 23 日至 2024 年 4 月 30 日，纳入法语和英语撰写的研究。
研究的纳入标准为：报道非洲国家 CRHp 的原创同行评审研究文章和论文；同时使用基因型和表型方法检测 CRHp 的研究。排除重复文章、非洲以外地区的研究、综述、评论、观点文章以及非同行评审文章。
由两名作者使用乔安娜?布里格斯研究所（JBI）患病率批判性评价工具对文章质量进行评估。该工具针对每篇文章设置 10 个问题，回答 “是（Y）” 得 10% 分数，满分为 100 分，得分≥50% 的研究被认为质量良好，纳入后续分析。
数据提取内容包括研究的国家、作者和参考文献、样本采集时间、研究设计、幽门螺杆菌菌株的分离样本、克拉霉素耐药性评估方法、研究的幽门螺杆菌菌株总数、CRHp 菌株数、23S rRNA 中赋予克拉霉素耐药性的突变以及毒力基因。由两名作者进行数据提取，如有分歧则通过讨论、数据交叉核对和验证解决。
使用 Stata v17.0 软件进行数据分析，通过 “metaprop”“metafunnel”“metabias”“meta regress” 等命令获取合并患病率及其 p 值、森林图及其 p 值、漏斗图和元回归。合并患病率以 95% 置信区间（CI）、相应 p 值和森林图呈现。利用漏斗图对称性和 Egger 检验统计量评估患病率的发表偏倚。其余统计分析使用 Microsoft Excel 2016 v2.0 完成，并绘制相关图表，Excel 中的 p 值基于卡方比例比较检验计算，所有统计检验的显著性水平设定为 p<0.05。
研究结果
本研究共纳入 65 项研究，涵盖 23 个非洲国家，研究时间跨度为 1997 年至 2022 年，共研究了 5313 株幽门螺杆菌菌株。文章质量评估的总体偏倚风险评分为 89.5%。在研究设计方面，32 项研究提及类型，其中横断面研究占 56%（18 项），前瞻性研究占 31%（10 项），观察性研究占 9%（3 项），病例对照研究占 3%（1 项）。非洲每年关于 CRHp 的研究数量呈上升趋势。
在样本方面，63 项研究（97%）明确了 CRHp 的分离样本，其中胃活检样本占 95%（60/63），粪便样本占 6%（4/63）。在克拉霉素耐药性评估方法上，62 项研究（95%）进行了明确，表型方法占 77%（48/62），包括 Kirby - Bauer 纸片扩散法（36%，22/62）、E - test 法（32%，20/62）和琼脂稀释法（10%，6/62）；基因型方法占 61%（38/62），包括实时聚合酶链反应（RT - PCR，27%，17/62）、聚合酶链反应 - 限制性片段长度多态性（PCR - RFLP，15%，9/62）、终点 PCR（8%，5/62）、DNA 测序（8%，5/62）和 Genotype Helicobacter DR Kit（3%，2/62）。
研究发现，5313 株幽门螺杆菌中有 1288 株对克拉霉素耐药，非洲 CRHp 的合并患病率为 27%（95% CI：22，33），不同研究间 CRHp 患病率差异较大，从 0%（95% CI：0，2）到 100%（95% CI：89，100）不等（I2=95.3%，p<0.001）。研究还发现存在发表偏倚，偏倚系数为 2.18。
对 1997 - 2022 年非洲分离的 CRHp 患病率进行元回归分析，未发现显著变化（R2=0.0001，p = 0.92），呈现不显著的下降趋势（斜率系数为 - 0.05x）。
在 23S rRNA 突变方面，30 项研究（46%）鉴定出 10 种赋予克拉霉素耐药性的突变类型。其中，A2143G（在 1178 株检测菌株中有 465 株携带）和 A2142G（在 1027 株检测菌株中有 344 株携带）是非洲报道最多的两种突变类型（p<0.0001）。在不同非洲地区，A2143G 和 A2142G 突变的患病率存在差异，在东非和中非，A2143G 突变的患病率显著更高；而在北非和南非，两者无显著差异。部分研究还报道了幽门螺杆菌菌株存在多种 23S rRNA 突变的情况。
在毒力基因方面，11 篇文章（17%）搜索并报道了幽门螺杆菌毒力基因，cagA（91%，10/11）和 vacA（55%，6/11）是报道最多的，其次是 iceA1（9%，1/11）、ureC（9%，1/11）和 babA2（9%，1/11）。
讨论
在本研究纳入的 65 项研究中，被视为幽门螺杆菌抗菌药敏试验（AST）金标准的琼脂稀释法仅在 6 项研究中使用；而被认为检测 CRHp 不可靠的 Kirby - Bauer 纸片扩散法，在非洲却是最常用的方法（22/65）。这突出了在非洲实施标准化微生物耐药检测方法的紧迫性，以提高监测数据的准确性和有效性。
本研究中非洲 CRHp 的总体合并患病率为 27%，与 2023 年全球 248 篇文章报道的 CRHp 全球合并患病率（27.53%，95% CI：25.41，29.69）相近。与其他地区相比，非洲 CRHp 的合并患病率略低于亚洲（2023 年亚洲部分地区为 29.57% 和 35.97%），略高于亚太地区（2023 年为 22%），与 2023 年南亚地区报道的患病率（27%）相同。与欧洲相比，非洲的患病率与欧洲 2021 年（25%）和 2023 年（26.25%）报道的相近；高于 2023 年美洲地区的患病率（23.86%），显著高于 2020 年大洋洲的患病率（10.3%）和 2023 年北美的患病率（7.02%）。
在 CRHp 患病率趋势方面，1997 - 2022 年非洲 CRHp 患病率呈稳定趋势，与全球多数地区的趋势不同。全球多项研究显示，部分地区如东南亚、南亚、大洋洲的 CRHp 患病率呈上升趋势；欧洲则呈下降趋势；拉丁美洲与非洲类似，呈稳定趋势。
本研究在非洲共报道了 10 种幽门螺杆菌 23S rRNA 突变，这些突变在全球其他地区均已被观察到。研究结果与伊朗报道的相似，主要为 A2143G（46.6%）、A2142G（37.2%）和 A2142C（5.5%）。然而，在巴西、墨西哥、葡萄牙、韩国和伊拉克报道的一些其他 23S rRNA 突变，如 A2146G、C2772T、C2759T、G2212A 和 A2144G，在非洲未被观察到。
结论
本系统评价和荟萃分析的数据表明，非洲 CRHp 的合并患病率与全球总体合并患病率相似。非洲国家需要开展更具代表性的幽门螺杆菌研究，以准确了解幽门螺杆菌菌株的抗生素耐药程度。在等待进一步针对非洲人群的代表性研究期间，幽门螺杆菌感染的治疗应依据非洲幽门螺杆菌和微生物群研究组（AHMSG）的首个拉各斯共识指南，推荐采用三联疗法。
