氨基糖苷类抗生素对尿脓毒症患者生存率及肾脏结局的影响：一项多中心回顾性研究

为解决尿脓毒症患者经验性抗生素治疗方案的选择难题，巴黎公立医院联盟的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，比较β-内酰胺类单药与联合氨基糖苷类治疗的临床效果。通过580例ICU患者的倾向评分加权分析发现，联合方案虽未显著改善30天生存率（aHR=0.65,p=0.19），但未加重肾损伤（MAKE30无差异）。该研究为优化抗生素策略提供了重要循证依据。

　　

尿脓毒症作为ICU第三大常见感染类型，其死亡率高达13.5%，而氨基糖苷类与β-内酰胺类联用方案虽被多国指南推荐，却始终缺乏确凿的临床获益证据。更棘手的是，这类药物 notorious 的肾毒性风险与尿脓毒症患者本就高发的急性肾损伤（AKI）形成双重打击——约79%患者入院时即存在KDIGO标准定义的AKI，其中29.9%已达最严重的3级。这种"治疗悖论"使得临床决策陷入两难：是追求更广谱的抗菌覆盖，还是规避潜在的肾脏打击？巴黎公立医院联盟的David Rozenblat团队通过这项覆盖4个ICU、580例患者的大规模研究，给出了值得深思的答案。

研究采用多中心回顾性设计，纳入2015-2022年符合SEPSIS-3标准的尿脓毒症成人患者。通过电子病历系统捕获包括SOFA评分、微生物学数据等关键变量，创新性采用重叠权重法（overlap weighting）进行倾向评分调整，有效控制选择偏倚。主要终点设定为30天死亡率，次要终点涵盖肾脏恢复、新发肾脏替代治疗（RRT）需求等指标。

微生物学分析揭示，大肠杆菌（58.4%）和克雷伯菌（21.4%）是主要病原体，16.7%病例涉及第三代头孢耐药（3GC-R）肠杆菌科。值得注意的是，在ESBL定植患者中43.3%进展为ESBL感染，凸显耐药菌防控压力。治疗方案显示，444例（76.6%）接受β-内酰胺联合氨基糖苷类（85.6%为阿米卡星），仅8例存在β-内酰胺+氨基糖苷双耐药。

经倾向评分加权后，两组基线特征达到均衡。关键发现包括：联合组30天死亡率7.7% vs 单药组12.1%，但差异未达统计学意义（aHR=0.65,95%CI 0.35-1.23）。更令人意外的是，传统认知的肾毒性风险并未显现——MAKE₃₀复合终点（含死亡、新发RRT和肾功能未恢复）组间无差异（aHR=0.94,p=0.81），ICU住院时长亦相当。亚组分析中，即便在脓毒症休克或3GC-R感染等高危群体，联合方案仍未显示显著优势。

讨论部分指出，该研究首次在纯尿脓毒症队列验证联合方案的实效性。与既往脓毒症混合人群研究不同，其阴性结果可能反映尿路感染的特殊病理生理浓度β-内酰胺类药物在尿路的穿透力或已足够，而氨基糖苷类的协同效应在此场景下未能转化为生存获益。对于7.1%的氨基糖苷耐药率，作者建议在耐药高发区需谨慎评估碳青霉烯类的替代价值。

这项研究的重要启示在于：对于尿脓毒症这类特殊感染，传统基于脓毒症整体的治疗范式可能需要重新审视。在微生物流行病学快速演变的当下，该成果更精准的抗生素管理策略提供了关键证据链。未来研究应聚焦生物标志物指导的个体化治疗策略，以及短程氨基糖苷特定亚组（如菌血症、移植患者）中的潜在价值。