经口联合颏下入路甲状腺切除术难度预测模型的构建与验证：一项基于大规模人群的回顾性研究

编辑推荐：针对经口联合颏下入路甲状腺切除术(TOaST)缺乏难度评估体系的问题，上海交通大学医学院附属第六人民医院团队通过255例回顾性研究，首次建立包含年龄、性别、颏甲距离(TMD)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和超声弥漫性改变5项指标的列线图模型，AUC达0.908，为术前评估、手术规划及培训体系优化提供量化工具，成果发表于《Surgical Endoscopy》。

　　随着分化型甲状腺癌(DTC)发病率持续攀升，患者对美容效果的需求推动着经口入路内镜甲状腺手术的发展。传统开放式手术留下的颈部疤痕常给患者带来心理负担，而经口联合颏下入路甲状腺切除术(TOaST)通过自然腔道实现"无痕"效果，兼具中央区淋巴结清扫(CND)视野优势。然而，这种术式面临解剖空间局限、甲状腺血供挑战，手术难度差异显著但缺乏客观评估标准。现有研究多聚焦手术安全性，尚未建立系统的难度预测体系，导致初学者病例选择困难、术中意外风险增加。

上海交通大学医学院附属第六人民医院甲状腺外科团队在《Surgical Endoscopy》发表的研究填补了这一空白。研究团队创新性地将"手术难度"概念引入内镜甲状腺领域，基于255例接受TOaST的DTC患者数据，首次构建了术前难度预测模型。研究采用多中心回顾性队列设计，严格排除学习曲线病例（前20例）及不符合标准者，最终纳入同时接受全甲状腺切除+CND的患者。手术难度定义为满足三项标准之一：手术时间>147.25分钟（第75百分位）、中转开放或邻近结构损伤。

关键技术方法包括：1）通过7:3随机分组建立训练集(n=180)与验证集(n=75)；2）采用单因素与多因素logistic回归分析筛选预测因子；3）构建列线图模型并通过ROC曲线、校准曲线和决策曲线分析验证性能；4）评估手术指标（时间、出血量）、并发症（喉返神经损伤、低钙血症）及肿瘤学结果（淋巴结检出数、复发）。

研究结果揭示五大关键发现：

1. 人口学特征分析显示：男性(OR=4.75)、年轻患者(OR=0.84/岁)手术难度显著增加，反映男性喉结突出和年轻患者颈部组织致密带来的操作挑战。
2. 解剖学指标中，颏甲距离(TMD)<7cm成为最强预测因子(OR=7.59)，量化了颈部伸展度对建立手术空间的影响，较BMI更具特异性。
3. 免疫学指标显示，TPO-Ab升高=5.22)和超声弥漫性改变(OR=14.5)提示甲状腺炎可能，其纤维化特性显著增加分离难度。
4. 模型验证显示列线图在训练集(AUC=0.908)和验证集(AUC=0.888)均表现优异，校准曲线拟合良好。
5. 安全性分析发现，尽管困难组手术时间延长(160 vs 120分钟)，但并发症发生率无统计学差异，证实TOaST在经验医师手中安全性可控。

讨论部分强调三项突破性意义：首先，首次将TMD作为量化指标纳入预测体系，为内镜甲状腺手术提供全新评估维度；其次，模型整合临床易获取参数，5分钟内即可完成评估，适合门诊快速应用；最后，研究证实困难TOaST仍可安全实施，但需加强术前准备如甲状腺功能调控。局限性包括单中心回顾性设计，未来需多中心前瞻性验证。

该研究为TOaST的规范化推广奠定基础：临床层面，可指导个体化手术方案制定；教育层面，有助于建立阶梯式培训体系；科研层面，评估框架可拓展至其他内镜术式。随着远程入路手术普及，这种基于客观指标的预测模型将日益彰显其临床价值。