长期糖皮质激素免疫性血小板减少症患者并发播散性Nocardia farcinica与Candida混合感染：病例报告与诊疗启示

本刊推荐：免疫抑制患者并发罕见混合感染诊疗难题的突破性案例。研究团队报道一例长期接受泼尼松治疗的自身免疫性血小板减少症(AITP)患者，通过mNGS技术快速鉴定播散性Nocardia farcinica(中枢神经系统、血液)与Candida albicans(脑脊液、尿液)混合感染，结合药敏试验指导TMP-SMX联合两性霉素B治疗，为免疫缺陷患者机会性感染诊疗提供重要参考。

　　

在免疫抑制患者的临床管理中，机会性感染始终是悬在医患头上的达摩克利斯之剑。当罕见的病原体组合遇上复杂的宿主背景，诊疗过程便如同在迷雾中拆解连环炸弹——这正是安徽蚌埠医科大学第一附属医院团队在《BMC Infectious Diseases》报道的典型案例所揭示的现实困境。该研究聚焦一例接受长期大剂量泼尼松治疗(60 mg/日逐渐减量)的自身免疫性血小板减少症(AITP)患者，其同时遭遇播散性Nocardia farcinica与Candida albicans的"双杀"攻击，这种在免疫抑制人群中发生率不足1%的混合感染组合，因两者相似的播散特性和非特异临床表现，常导致诊断延误和死亡率攀升。

研究团队采用多学科协作模式，通过宏基因组下一代测序(mNGS)技术实现病原体快速锁定，结合传统培养与质谱鉴定(MALDI-TOF MS)完成双重验证。脑脊液mNGS检出N. farcinica序列数18条(相对丰度18.29%)和C. albicans序列数282条(丰度97.4%)，血液样本同样检出N. farcinica序列。药敏试验显示分离株对TMP-SMX(甲氧苄啶-磺胺甲恶唑)敏感但对亚胺培南耐药，而C. albicans对氟康唑保持敏感。治疗策略上采用"三步走"方案：初始经验性使用亚胺培南(后根据药敏调整)、TMP-SMX联合氟康唑，体温控制不佳时加用阿米卡星，配合多处皮肤脓肿切开引流(VSD负压吸引)，最终实现病原学清除。

关键发现体现在三个方面：首先，影像学特征颇具迷惑性，MRI显示大脑多发性环形强化病灶(右额叶、双侧颞枕叶)，与结核或恶性肿瘤难以区分；其次，免疫评估发现CD4⁺T细胞仅12.5/μL(正常28.5-60.5)，揭示长期激素治疗导致的深度免疫缺陷；最后，治疗过程中出现血小板反复降低(最低22×10⁹/L)，提示基础疾病控制与抗感染治疗的矛盾性。尽管经过54天住院和11个月抗生素疗程实现感染控制，患者最终仍死于难治性血小板减少，这个悲剧性结局凸显混合感染管理的复杂性。

讨论部分深刻剖析了三个临床启示：其一，mNGS在混合感染诊断中的"雷达"作用，相比传统培养平均缩短5-7天检出时间；其二，N. farcinica对三代头孢(头孢曲松)和氨基糖苷类(庆大霉素)的高耐药率(本研究分离株对两者均耐药)，强调药敏指导的必要性；其三，糖皮质激素剂量与感染风险的量效关系——泼尼松>20mg/日持续3月可使诺卡菌感染风险增加8倍。作者特别指出该病例的警示意义：对于接受长期免疫抑制治疗的患者，应考虑预防性使用TMP-SMX(虽在本病例未实施)，并定期监测CD4⁺细胞水平。

这项研究犹如打开一扇观察免疫抑制患者感染复杂性的窗口，其价值不仅在于报道首例AITP合并N. farcinica-C. albicans混合感染的完整诊疗过程，更构建出"快速分子诊断-精准药敏指导-多学科干预"的救治框架。正如研究者强调的，在免疫缺陷的"土壤"上，任何罕见病原体的"种子"都可能长成致命威胁，唯有通过技术革新和临床警觉才能破解这类医学谜题。该案例为《中国侵袭性真菌感染诊治指南》的修订提供了新的临床证据，也为免疫抑制患者的机会性感染防控策略敲响警钟。