综述：困难腹腔镜胆囊切除术的叙事性回顾

本文系统回顾了困难腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床挑战与应对策略。作者Hamdy S. Abdallah等通过分析236篇文献，强调术中胆道造影（IOC）和胆囊次全切除术（SC）在预防胆管损伤（BD中的核心作用，提出“安全三角”（CVS）和“退出策略”概念，为复杂胆囊炎（如急性胆囊炎、Mirizzi综合征）提供循证管理方案。推荐结合东京指南（TG18）分级，由经验丰富的外科团队实施个体化手术。

　　### 引言
腹腔镜胆囊切除术（LC）是全球最常实施的普外科手术之一，但约26%的病例因炎症、解剖变异或肝硬化转为“困难胆囊”，导致胆管损伤（BDI）风险骤增。美国每年30万-75万例LC中，0.1%的择期手术和0.3%的急诊手术会发生严重BDI，而误判胆道解剖是71-97%损伤的主因。

解剖陷阱与技术革新

肝胆囊三角（Calot三角）和Rouviere沟是手术关键地标。炎症可扭曲胆囊板与右门静脉鞘的粘连，而“安全线”（R4U线）划分危险区。三维荧光胆道造影（ICG）虽能辅助识别结构，但穿透深度仅5-10mm，对急性胆囊炎效果有限。

预测与分级系统

东京指南2018（TG18）按器官功能障碍将急性胆囊炎分为III级（心血管衰竭）、II级（白细胞>18,000/mm³）和I级（轻症）。Nassar风险评分结合ASA分级、胆囊壁厚度（≥3mm）等参数，可预判80%的高危病例。

核心策略：从预防到补救

1. 安全三角（CVS）：需暴露胆囊下1/3、ot三角脂肪组织，仅保留胆囊管和动脉的“双视野”。
2. 术中胆道造影（IOC）：争议中前行，Meta分析显示选择性IOC使BDI风险增加43%，但急性胆囊炎中可降低56%损伤率。
3. 胆囊次全切除术（SC）：分为重建型（闭合残端）和开窗型（开放残端），后者胆瘘率达16%但复发率仅5%。

争议与共识

对于“不可能胆囊”，穿刺引流优于强行手术。而肝门优先（Fundus-first）法虽缩短手术时间，但可能误入右门静脉鞘。多学会指南强调：当CVS无法达成时，SC是当前最优退出策略。

未来方向

机器人辅助修复BDI的初步数据显示96%的吻合通畅率，但需更多验证。作者呼吁建立全球性LC难度数据库，以优化培训体系。