加拿大安大略省堕胎率的变化趋势及背后的健康政策密码

这篇研究采用队列研究方法，分析 2012 - 2022 年安大略省 422867 例药物和手术堕胎数据。发现堕胎率在 2016 年前下降，2017 年米非司酮（mifepristone）引入后逐渐上升，疫情期间下降，2022 年回升。研究意义重大，为相关政策制定提供依据。

　　### 研究背景
在全球范围内，堕胎率的变化趋势备受关注。过去几十年，许多国家的堕胎率呈下降趋势，但从 2020 - 2023 年，美国、英国、欧洲等地却出现了堕胎率大幅上升的情况。例如，苏格兰 2018 - 2021 年堕胎率稳定在每 1000 名 15 - 44 岁女性中 13.0 - 13.5 例，2022 年骤升至 16.1 例，2023 年更是达到 17.6 例；英格兰和威尔士 2012 - 2016 年堕胎率约为每 1000 名女性 16.0 例，2020 年升至 18.2 例，2022 年高达 20.6 例；瑞士 2018 - 2021 年基线率较低（6.3 - 6.9），2023 年也升至 7.3 例；美国 2020 - 2023 年堕胎率从 11.2 上升到 15.9，即便部分州实施堕胎禁令，限制了堕胎途径。

而在加拿大，尚不清楚是否存在类似趋势。2017 年 1 月，米非司酮在加拿大引入，同年 11 月，所有米非司酮特定法规以及卫生专业人员培训或认证要求被取消，米非司酮成为正常处方药物（即任何授权处方者，如医生、护士从业者或助产士，无需额外认证或注册即可开具处方，任何药剂师可作为常规处方药物配发）。2022 年一项研究表明，截至 2020 年 3 月，正常处方的米非司酮使药物流产比例大幅上升（从 2017 年的 2.2% 增至 31.4%），且堕胎率下降趋势减弱。

此外，COVID - 19 疫情期间，许多地区堕胎服务使用减少，但加拿大将堕胎列为基本服务，且药物流产供应增加，不过加拿大疫情期间堕胎率趋势尚未明确。本研究旨在描述 2012 - 2022 年加拿大安大略省堕胎率趋势及药物流产使用情况，分析米非司酮可用性、疫情及后疫情时期对堕胎率的影响。

研究方法

1. 研究人群：本队列研究选取 2012 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日安大略省 15 - 44 岁有省级保险覆盖的女性作为研究对象。安大略省人口约占加拿大的 40%，加拿大约 41% 的堕胎发生于此。研究通过关联健康行政数据，识别该队列中所有药物和手术堕胎情况，这些数据包括从业者计费记录、住院和门诊医院服务、同日手术及门诊处方配药记录。数据在 ICES（一个依据安大略省《个人健康信息保护法》（PHIPA）规定的实体）进行分析，研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）报告指南。
2. 研究背景：在加拿大，1988 年堕胎合法化后成为正常医疗保健的一部分。2017 年 1 月米非司酮首次引入，起初其管理规定与美国等地类似，存在诸多限制，如处方者培训、患者同意书、直接处方者配药和观察给药等。但从 2017 年 1 月至 11 月，这些限制逐步取消，11 月 7 日后米非司酮成为正常处方药物，堕胎服务也从特定专科诊所扩展到社区初级保健机构，还可通过远程医疗提供。
3. 统计分析：研究人员描述了总体及 5 岁年龄组的年度堕胎率（每年每 1000 名女性的堕胎数）和药物流产百分比。为探究米非司酮引入和 COVID - 19 疫情对堕胎率趋势的潜在影响，进行了中断时间序列分析。按季度观察，划分不同时间段：米非司酮可用前（2012 年第 1 季度至 2016 年第 4 季度）、米非司酮正常处方后但疫情前（2017 年第 4 季度至 2020 年第 1 季度）、疫情期间（2020 年第 2 季度至 2021 年第 4 季度）、疫情后（2022 年第 1 - 4 季度）。排除 2017 年第 1 - 3 季度，因其处于米非司酮逐步引入阶段，服务变化大。通过比较不同模型的赤池信息准则（Akaike information criterion）选择合适的转换方式，对总体队列的米非司酮使用前后趋势期采用对数转换，年龄分层转换见补充材料。将疫情期间的堕胎率作为异常值观察，比较 2022 年第 4 季度观察到的堕胎率与基于米非司酮使用前和疫情前趋势预期的堕胎率，估算米非司酮正常处方 5 年的效果差异。所有分析使用 SAS 9.4 版和 R 4.4.1 版软件，双侧 P 值＜0.05 为具有统计学意义。

研究结果

1. 总体堕胎率变化：研究共纳入 422867 例药物和手术堕胎数据，涉及 225540 名育龄女性（平均年龄 28.5 ± 6.6 岁）。2012 年，15 - 44 岁女性的堕胎率为每 1000 人 15.6 例，此后稳步下降，2016 年降至 13.8 例，2021 年达到最低值 12.3 例，2022 年又回升至 14.1 例。
2. 米非司酮引入的影响：米非司酮于 2017 年第 4 季度成为正常处方药物后，堕胎率短期内保持稳定，即刻变化（水平变化）为 - 0.1（95% 置信区间 [CI]： - 0.7 至 0.8），斜率变化（每年每 1000 名 15 - 44 岁女性的堕胎数变化）为 0.6（95% CI： - 0.5 至 0.7），均无统计学意义。但与未引入米非司酮的预期率相比，到 2020 年第 1 季度，每 1000 名女性额外增加了 1.5（95% CI：0.3 - 2.6）例堕胎。不同年龄组受影响程度不同，15 - 19 岁年龄组增加较多，35 - 44 岁年龄组增加较少，25 - 29 岁年龄组无明显变化。
3. 疫情期间的变化：疫情期间（2020 年第 2 季度至 2021 年第 4 季度），堕胎率较疫情前预期值每年每 1000 名女性下降 1.2（95% CI： - 2.5 至 - 0.8）例，20 - 34 岁年龄组下降最为明显。
4. 疫情后的情况：2022 年（疫情后），堕胎率与疫情前趋势和季节性波动预期值相似。2022 年 10 - 12 月（第 4 季度），观察到的堕胎率为每 1000 名女性 14.2 例，与基于米非司酮使用后趋势的预期率 13.2（95% CI：12.9 - 16.1）相符，差异无统计学意义（1.0，95% CI： - 1.9 至 1.3）。与米非司酮使用前趋势相比，2022 年 10 - 12 月的预期率差异为 1.9（95% CI：0.7 - 5.4）例 / 年 / 1000 名女性。
5. 年龄分层分析结果：各年龄组在米非司酮成为正常处方药物后的变化有所不同。除 30 - 34 岁年龄组有小幅度但显著的季度趋势增加（0.3，95% CI：0.1 - 0.3）外，其他年龄组即刻变化不显著，斜率有小幅度增加。到 2020 年第 1 季度，15 - 19 岁和 30 - 34 岁年龄组额外增加的堕胎数最多，35 - 44 岁年龄组增加较少，25 - 29 岁和 20 - 24 岁年龄组变化不显著。疫情期间，所有年龄组堕胎率均下降，30 - 34 岁年龄组下降幅度最大，35 - 44 岁年龄组最小。2022 年第 4 季度，20 - 24 岁年龄组观察到的堕胎率（21.4）略高于预期率（19.9，95% CI：18.8 - 21.3），其他年龄组观察到的率与基于米非司酮使用后趋势的预期值相符。
6. 药物流产比例变化：2012 - 2022 年，所有年龄组药物流产占比持续上升，从 2012 年的不到 2%，到 2019 年的 34%（此前已有报道），再到 2022 年的 56%。

讨论

1. 堕胎率变化趋势分析：本研究发现，安大略省堕胎率在 2016 年前持续下降，2017 - 2020 年米非司酮正常处方后略有上升，2020 - 2021 年疫情期间下降，2022 年回升，总体与米非司酮正常处方 5 年趋势相符，但社会因素也可能对 2022 年的上升有影响。与其他国家 2020 - 2023 年堕胎率大幅上升不同，截至 2022 年安大略省未出现这种情况，这可能与加拿大的卫生服务环境和监管政策有关。不过，由于米非司酮引入时间较短，且受社会文化变化影响，加拿大未来堕胎率趋势仍不确定。
2. 米非司酮对堕胎率的影响机制：米非司酮成为正常处方药物后，15 - 44 岁女性堕胎率较预期下降趋势有所上升，这与之前一项针对 15 - 49 岁女性的研究结果一致，5 年累计增加幅度较小。米非司酮使堕胎在初级保健中更易获得，部分增加的堕胎率可能反映了加拿大之前堕胎服务模式下未满足的需求。不同年龄组的差异可能与年龄特异性的米非司酮使用前获取障碍、方法偏好、避孕方法使用变化（如社交媒体上避孕相关错误信息对不同年龄组的影响）或其他社会文化变化有关。20 - 24 岁年龄组 2022 年观察到的堕胎率略高于预期，可能受推动国际堕胎率上升的社会现象影响。
3. 影响堕胎率变化的其他因素探讨：其他国家堕胎率上升可能是由于有效避孕方法使用减少（可能因避孕错误信息传播、生活成本上升等），这些因素也可能影响了本研究中 2022 年安大略省堕胎率的上升，未来还可能继续影响加拿大。另一方面，如果其他国家堕胎率上升是因为避孕措施获取受限或堕胎途径改善（如远程医疗和自我管理堕胎的增加），加拿大的卫生服务和政策环境不同，可能导致不同趋势。2017 - 2024 年，加拿大实施了多项政策减少避孕成本，如安大略省为 25 岁以下省级保险居民提供免费处方药物，不列颠哥伦比亚省为所有省级保险居民提供免费避孕措施，2024 年将实施全国性免费避孕政策。
4. 药物流产发展情况及疫情影响：尽管加拿大药物流产比例持续上升，但与更早引入米非司酮的国家相比仍较低。其他国家药物流产比例可达 70% - 90%，预计加拿大这一比例未来还会上升。加拿大在疫情期间能持续提供堕胎服务，得益于米非司酮正常处方后堕胎服务向初级保健的转变，便于远程医疗和远程堕胎服务开展。但其他国家在疫情期间才开始转向远程医疗堕胎。同时，疫情期间避孕服务（通常通过初级保健提供）不太稳定，导致避孕措施获取受限，尤其是长效可逆避孕方法（需要面对面放置和取出）。远程医疗堕胎和堕胎后随访护理可能减少了堕胎后宫内节育器放置机会，增加了重复堕胎风险。

研究局限性

1. 无法考量妊娠意愿因素：人口堕胎率的影响因素复杂，本研究无法考虑妊娠意愿的潜在趋势，因为基于人群的健康行政数据中没有妊娠意愿信息。虽然堕胎比率有时可作为妊娠意愿的替代指标，但存在多种偏差，如受孕日期不一致和未包括流产情况。
2. 堕胎率估计存在误差：基于人群的健康行政数据在估计堕胎率时可能存在误差。部分领取米非司酮但未服用的情况可能被误算为药物流产；若服用米非司酮后妊娠继续（最终以流产或分娩结束），无法区分是药物流产失败还是患者决定继续妊娠。不过，研究团队之前报告显示，服用米非司酮后继续妊娠至分娩的情况极为罕见（＜0.5%）。
3. 其他地区堕胎率估计的不确定性：在有自我管理和 / 或远程医疗堕胎的地区，堕胎率估计可能存在高估风险。其他地区报告米非司酮配发后未使用的比例在 5% - 13%。此外，通过国际非营利组织 Women on Web（WoW）获取药物进行自我管理堕胎或提前获取米非司酮的情况，可能导致报告的堕胎率不可靠。在加拿大，此类服务使用较少，因为加拿大卫生系统为省级保险居民免费提供类似服务。

研究结论

本队列研究表明，2016 年前安大略省堕胎率持续下降，2017 年米非司酮可用后开始逐渐上升。考虑到疫情相关的率变异性，截至 2022 年安大略省未出现其他国家 2020 - 2023 年那样的堕胎率大幅上升情况，这表明安大略省的卫生服务环境和加拿大的监管政策有助于稳定堕胎率。未来还需进一步研究社会文化变化对加拿大避孕措施获取、使用及堕胎率的影响。