自动化评估缺血性卒中远端血管闭塞低灌注区侧支循环状态：ODACS评分系统的开发与验证

编辑推荐：针对传统MCA区域侧支评分(CS)在远端血管闭塞中的局限性，荷兰研究团队开发了基于CTP低灌注区的自动化ODACS评分系统。研究发现ODACS较MCA-CS显著降低侧支评分（尤其M2闭塞组58%患者从良好降至不良），与专家评估一致性相当（κ=0.51），为精准评估远端闭塞侧支状态提供新工具，有望优化急性卒中治疗决策。

　　

在急性缺血性卒中的救治中，侧支循环（collateral circulation）的状态犹如生命通道的"备用路线"，其通畅程度直接决定脑组织在血管闭塞后的命运。传统评估方法聚焦于大脑中动脉（MCA）整个供血区域，这种"一刀切"的策略对于近端大血管闭塞尚可应付，但当血栓位于更远端的M1远端或M2段时，问题便凸显出来——未受累区域的血管被错误计入侧支评分，导致临床医生可能对患者真实侧支状态产生误判。随着血管内治疗（EVT）技术向更远端血管拓展，这种评估偏差正成为制约精准治疗的瓶颈。

针对这一临床痛点，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心联合多家机构的研究团队在《European Radiology》发表了创新性解决方案。研究者利用MR CLEAN-NO IV和MR CLEAN Registry两项研究中的204例患者数据（52%近端M1、32%远端M1、16%M2闭塞），开发出基于CT灌注（CTP）低灌注区的自动化闭塞下游区域侧支评分（ODACS）。该方法通过StrokeViewer软件处理CTP数据，以Tmax>6s定义低灌注区，结合CTA血管分割算法，计算患侧与健侧血管体积比，建立四分类评分体系（0-3分）。关键技术包括：多中心队列数据整合、CTP与CTA图像配准、3D U-Net血管分割、低灌注区形态学优化及镜像体积比对。

研究结果呈现三个关键发现：

1. 评分差异分析：ODACS在所有闭塞部位均显示更低评分，差异随闭塞部位远端化而增大。近端M1组MCA-CS中位值0.63显著高于ODACS的0.49（p<0.001），这种差异在M2闭塞组更为明显（0.77 vs 0.44）。
2. 临床重分类：与传统MCA-CS相比，ODACS使30%近端M1、40%远端M1和58%M2患者从良好侧支（>50%）降级为不良侧支（≤50%）。尤其值得注意的是，M2闭塞患者中73%获得更低评分。
3. 验证一致性：ODACS与两位经验丰富的神经放射科医师（27年与17年经验）的视觉评估具有中度一致性（κ=0.51），与医师间互评水平相当（κ=0.45）。

讨论部分揭示了该研究的双重突破：方法学上首次实现基于患者特异性低灌注区的自动化侧支评估，无需明确血栓定位即可适应血管解剖变异；临床上证实传统MCA-CS在远端闭塞中存在系统性高估。研究者特别指出，即使近端M1闭塞患者的低灌注区体积（中位166mL）也仅为MCA区域（304mL）的55%，这一发现挑战了"近端闭塞必然累及全MCA区域"的固有认知。对于MR CLEAN LATE试验中发现的"不良侧支患者获益更多"悖论，文章提出新解释——传统方法可能因包含未受累血管而错误分类部分远端闭塞患者。

该研究的临床意义在于：为EVT时代下的远端血管闭塞评估提供精准工具，解决"评估范围过大"导致的假阳性问题；其自动化特性可减少视觉评估者间变异（inter-rater variability）；通过识别真正侧支不良患者，可能优化临床试验人群选择。局限性包括对CTP覆盖范围的依赖，以及静脉期污染可能的影响。未来研究方向应聚焦ODACS与EVT疗效的关联分析，并探索Tmax阈值优化对低灌注区定义的改进空间。这项来自荷兰的创新研究，为缺血性卒中的精准医疗时代增添了重要的评估维度。