前颅窝脑膜瘤的微创治疗新策略：外窥镜与内窥镜两步法（EETA）的临床应用

本期推荐：日本名古屋大学团队针对前颅窝脑膜瘤（AFM）手术视野受限的难题，创新性提出外窥镜-内窥镜两步法（EETA）。该技术通过3D外窥镜切除肿瘤外侧部分后，利用内窥镜清除脑干腹侧盲区残余病灶，实现了小骨窗（2.5cm）下的精准切除。研究表明EETA对脑干移位小的AFM病例具有视野佳、创伤小的优势，为这一复杂区域肿瘤提供了新的微创解决方案。

　　在神经外科领域，前颅窝脑膜瘤（Anterior foramen magnum meningiomas, AFM）因其特殊的解剖位置一直是手术治疗的难点。这个位于颅颈交界区的"战略要地"密布着脑干、椎动脉和低位颅神经等重要结构，传统显微镜下经后外侧入路常面临视野受限、操作空间狭窄的困境。虽然经鼻内镜前入路可直接抵达中线区域，但存在脑脊液漏风险，且对超越舌下神经管外侧的肿瘤束手无策。更棘手的是，即便采用经典的远外侧入路配合部分髁切除，术后永久性颅神经损伤发生率仍居高不下。

针对这一临床难题，日本名古屋大学和爱知医科大学的Kenichiro Iwami团队在《Acta Neurochirurgica》发表了创新性解决方案。研究者提出外窥镜-内窥镜两步法（Exo- and endoscopic two-step approach, EETA），通过枕下小骨窗（约2.5cm）联合术中运动诱发电位监测，先利用3D外窥镜（ORBEYE或VITOM3D）切除肿瘤外侧部分，再通过多角度硬质内窥镜（0°-70°）清除脑干腹侧残余病灶。该技术特别采用弧形硬膜切开和可吸收缝线分层缝合，配合钛板固定骨瓣，实现了微创与疗效的平衡。

关键技术方法包括：1）基于术前增强CT/MRI的神经血管三维重建；2）俯卧位下采用中线或C型皮肤切口（4cm）；3）髁后枕下开颅联合寰椎半椎板切除；4）术中持续监测声带和四肢运动诱发电位；5）分阶段使用外窥镜和内窥镜配合弯头器械操作。

在手术解剖方面，研究强调以齿状韧带为界的三分区法，特别关注肿瘤与脑干、椎动脉的毗邻关系。通过两例典型病例（中线切口与C型切口各一）证实，EETA能有效处理Gattozzi分型中风险较高的2-4型肿瘤。其中Case1因采用更小切口，约70%切除需依赖内窥镜完成；而Case2通过改良C型切口，使外窥镜切除比例提升至60%。

研究结果揭示三个重要发现：首先，外窥镜的3D成像与内窥镜的深部照明形成互补，较传统显微镜显著改善术野；其次，小于3cm且质地较软的肿瘤最适合EETA；再者，术前血管评估可降低椎动脉损伤风险。值得注意的是，团队开发了独特的"弧形硬膜切开+分层缝合"技术，将术后住院时间缩短至5-7天。

讨论部分指出，EETA的创新性体现在三个方面：一是通过"先外后内"的分步策略突破解剖盲区；二是实现设备优势互补（外窥镜的立体视野+内窥镜的深部探查）；三是建立标准化评估体系（包括肿瘤硬度、血管丰富度和脑干移位度）。研究者特别强调，该技术对保护舌下神经等低位颅神经具有独特优势，但需严格把握适应症——脑干严重移位或肿瘤>3cm的病例仍需传统入路。

这项研究为颅底肿瘤微创手术提供了新范式，其核心价值在于：通过设备组合创新降低手术创伤，同时维持甚至提升肿瘤全切率。未来发展方向包括开发专用弯头双极电凝器械，以及建立基于人工智能的术前模拟系统。正如研究者所言："在神经外科的'最后前沿'领域，技术创新永远服务于解剖保护这一永恒主题。"