Benralizumab深度清除嗜酸性粒细胞为EGPA提供新治疗选择：MANDARA头对头研究证实其非劣效性与激素撤除优势

针对复发/难治性嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)患者长期依赖糖皮质激素(GC)的临床困境，MANDARA研究首次头对头比较IL-5受体拮抗剂Benralizumab与IL-5阻断剂Mepolizumab的疗效。结果显示两组52周缓解率相当(57.7% vs 56.5%)，但Benralizumab组实现更高完全停药率(41.4% vs 25.8%)，其通过独特机制快速清除嗜酸性粒细胞，为EGPA治疗提供更优选择。

　　

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是一种罕见的自身免疫性小血管炎，其特征是嗜酸性粒细胞浸润组织引发炎症和器官损伤。尽管糖皮质激素(GC)仍是标准一线治疗，但长期使用会导致严重副作用，且约半数患者出现复发或难治性病程。2021年IL-5阻断剂Mepolizumab的获批开启了靶向治疗新时代，但临床仍迫切需要更高效、更少依赖激素的治疗方案。

在此背景下，Wechsler ME等研究者通过MANDARA研究进行了里程碑式的头对头比较。这项多中心随机对照试验纳入140例成人EGPA患者，分别接受Benralizumab（每4周30 mg皮下注射）或Mepolizumab（每4周100 mg皮下注射）治疗52周。研究采用双模拟设计确保盲法，主要终点为36周和48周时达到缓解（定义为BVAS=0且泼尼松剂量≤4 mg/天）的患者比例。

关键技术方法包括：1)采用国际公认的BVAS评分系统评估疾病活动度；2)通过流式细胞术监测外周血嗜酸性粒细胞绝对值；3)设置双主要终点时间点(36/48周)增强结果可靠性；4)对GC减量方案进行标准化管理。

研究结果显示：

1. 主要终点达成率：Benralizumab组57.7% vs Mepolizumab组56.5%，证实非劣效性(p<0.001)
2. 激素完全停用率：Benralizumab组显著更高(41.4% vs 25.8%, p=0.04)
3. 完全缓解率（BVAS=0+0 mg GC+无复发）：Benralizumab组23.5% vs 11.1%(p=0.02)
4. 安全性特征：两组不良事件发生率相似

机制探索发现，Benralizumab通过直接结合IL-5受体(IL-5R)诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)，可在给药后24小时内将外周血嗜酸性粒细胞降至不可检测水平。这种"深度清除"效应可能是其临床优势的结构基础。

该研究发表在《Orthop?die》的重要意义在于：首次证明IL-5R拮抗策略在EGPA治疗中不劣于现有靶向治疗，且具有更优的激素减停潜力。临床专家Katrin Milger-Kneidinger指出，Benralizumab的快速起效特性（数小时内清除嗜酸性粒细胞）为急性发作管理提供新选择。Sebastian Klapa教授强调，41.4%患者实现完全激素撤除标志着EGPA治疗进入"无激素缓解"新时代。

讨论部分着重指出三点突破：1)为EGPA靶向治疗提供首个直接比较的高级别证据；2)证实不同IL-5通路干预策略存在临床差异；3)建立"完全缓解"新标准(BVAS=0+0 mg GC)。这些发现将推动EGPA治疗范式的转变，并可能改写临床指南。未来研究需关注长期预后和器官保护效应，特别是对心脏受累的优势人群筛选。