质子束治疗 I 期非小细胞肺癌后放射性肋骨骨折的危险因素探究：关乎放疗安全与精准医疗

为解决低分割放疗中放射性肋骨骨折（RIRF）风险因素不明的问题，研究人员开展了针对 I 期非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受被动散射质子束治疗（PBT）后 RIRF 风险因素的回顾性研究。结果发现多个因素与 RIRF 相关。该研究为精准放疗提供了重要依据。

　　在癌症治疗领域，放疗是重要手段之一，但随着低分割放疗应用越来越广泛，其带来的放射性不良反应问题逐渐受到关注。传统放疗采用较低的分次剂量，而低分割放疗为了缩短治疗周期，提高单次照射剂量。在这种情况下，了解和管控放疗引发的不良事件变得尤为关键。特别是质子和碳离子束治疗这类新型放疗技术，其产生的毒性作用还不明确。放射性肋骨骨折（RIRF）是胸部放疗常见的并发症，会影响患者的生活质量，然而目前对于粒子治疗导致 RIRF 的风险因素研究还十分有限。不同研究的结论差异较大，这与患者的人口统计学特征、随访时间、终点定义以及放疗方案的不同有关。因此，迫切需要深入研究，明确 RIRF 的发生率和各种风险因素，为临床治疗提供更可靠的依据。

为了解决这些问题，日本鹿儿岛大学医学齿学研究生院放射科以及 Medipolis 质子治疗与研究中心的研究人员开展了一项回顾性研究。研究成果发表在《BMC Cancer》上。

研究人员对 2011 年 4 月至 2018 年 3 月期间在 Medipolis 质子治疗与研究中心接受被动散射质子束治疗的 197 例 I 期 NSCLC 患者进行了回顾性分析。最终 85 例患者符合研究标准，这些患者接受了 10 次分割、总剂量为 66 - 70 Gy（相对生物学效应，RBE）的质子束治疗，并完成了至少 36 个月的随访。

研究人员运用了多种关键技术方法：通过随访胸部计算机断层扫描（CT）检查来检测肋骨骨折情况；利用治疗计划系统对计划 CT 图像上单独勾勒的肋骨进行剂量体积直方图计算；以第 10 胸椎松质骨的预处理模拟 CT 衍生的平均 Hounsfield 单位值（HU_Th10）代表骨矿物质密度（BMD）；采用 Wilcoxon 秩和检验、Pearson 相关系数分析、Kaplan - Meier 和 Cox 比例风险模型等统计方法对数据进行分析。

研究结果如下：

• 骨折发生情况：在 55 名参与者（64.7%）中共发现 116 处骨折肋骨，2 年和 3 年发生 RIRF 的频率分别为 36.5% 和 52.9%，骨折中位时间为 23.5 个月。大部分骨折发生在右侧（82 处），且多发生在真肋（1^st - 7^th）。骨折位置从前往后，发生时间有逐渐提前的趋势。
• 剂量学参数：肿瘤体积与肋骨距离（GTV - rib distance）和最大点剂量（D_max）呈负相关。通过受试者工作特征曲线（ROC）分析发现，D_1cc是预测 RIRF 最有效的剂量学参数。
• 骨矿物质密度：男性的 HU_Th10值显著高于女性，且 HU_Th10与年龄呈负相关，意味着年龄增长会使骨密度降低。
• 单因素和多因素分析：单因素分析显示，性别、全身皮质类固醇的使用、肋骨编号、HU_Th10、最大剂量点位置和 D_1cc与 RIRF 发生率显著相关。多因素分析表明，全身皮质类固醇的使用、第 1 肋骨、HU_Th10、后肋骨最大剂量点位置和 D_1cc是 RIRF 的独立危险因素。

研究结论和讨论部分指出，除了小体积肋骨接受高剂量辐射外，全身皮质类固醇的使用、第 1 肋骨、HU_Th10值和最大剂量点位置等多个因素都与 RIRF 的发生频率相关。这些因素都与骨骼结构强度有关，提示与骨强度密切相关的合并症会显著增加放疗时骨折的风险。研究还发现，照射后的肋骨在很长时间内仍有骨折风险，本次研究中最晚的骨折发生在质子束治疗后 65 个月。虽然该研究存在一定局限性，如为单中心回顾性研究，但它明确了 NSCLC 患者接受 PBT 后 RIRF 的相关风险因素，有助于与患者进行更准确的风险沟通，强调了在治疗计划中不能仅考虑剂量因素。研究中对单个肋骨分析的方法，有望为其他放疗方案提供有价值的参考，特别是在引入低分割放疗时，对维持患者生活质量具有重要意义。