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这篇综述通过系统评价和网络荟萃分析（NMA），对 21 种提升护士心理韧性的干预措施进行研究。发现线下实地干预比在线干预效果更好，团体和个体干预均有效。愤怒管理心理教育、情绪智力训练、正念减压疗法效果最佳，为临床实践提供参考。
### 一、研究背景
自 COVID-19 大流行以来，医护人员尤其是护士，面临着巨大的工作压力，其心理健康状况日益恶化。研究显示，护士中患有中度抑郁、焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）的比例分别达到 21.7%、22.1% 和 21.5% ，远高于普通人群。这些心理症状不仅影响工作表现，还增加长期健康风险，导致护士离职率上升，形成恶性循环。
心理韧性（Resilience）是心理健康的重要指标，但多项研究表明，美国、澳大利亚和中国等地的护士心理韧性水平普遍较低。目前对心理韧性的定义虽存在争议，但多认为它是个体在压力下心理适应或快速恢复的积极结果，涉及多种保护因素，如自我效能、内部希望、家庭和社区支持等。
当前，针对护士心理韧性的干预措施不断涌现，但多数研究仅比较干预组和对照组，对不同干预措施的相对有效性探索有限。传统的荟萃分析因缺乏直接对照试验，难以满足数据需求。而网络荟萃分析（NMA）能同时比较多种干预措施的有效性和可接受性并进行排序，弥补传统荟萃分析的不足。因此，本研究旨在通过系统评价和 NMA，评估不同干预措施对护士心理韧性的影响，为临床实践提供依据。
二、研究方法
- 遵循的准则和注册信息：本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）扩展声明进行网络荟萃分析，并在国际系统评价前瞻性注册数据库注册（注册号：CRD42021289477）。
- 数据库检索策略：检索了 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等多个数据库，检索时间从数据库建立至 2023 年 7 月 15 日。依据 PICOS 原则构建检索策略，包括心理韧性相关词汇、护士相关词汇和随机对照试验相关词汇，详细检索策略见补充材料表 2。
- 纳入和排除标准：纳入的随机对照试验（RCTs）需比较针对护士（年龄≥18 岁、医疗机构正式员工、无第三方雇佣关系）的任何聚焦心理韧性的干预措施（以心理韧性测量为指标，如 Connor-Davidson 韧性量表）与对照组（无干预、等待列表对照、常规治疗、传统心理健康教育等）的效果。排除护理学生、长期未接触临床护理的护士、第三方雇佣的医护人员参与的研究，以及非 RCTs、无对照的前后研究等。由于心理健康干预措施相似且难以明确界定聚焦心理韧性的干预措施，本研究将其狭义定义为以心理韧性为主要或次要指标，采用专业心理方法和技术帮助个体或群体解决心理问题、改善心理健康和增强适应能力的干预措施。
- 评估指标：主要评估指标为疗效（通过治疗前后心理韧性测量得分的平均变化衡量）和全因停药率（用于衡量干预措施的可接受性，即因任何原因停止接受干预的护士比例）。由于心理治疗试验中很少报告副作用，本研究中干预措施的可接受性更多地基于疗效而非耐受性。若使用多种心理韧性评定量表，选择信效度最佳且研究中使用最一致的量表纳入分析。
- 数据提取：将所有数据库检索结果导入 EndNote 软件进行去重，由 LMQ 和 YZP 进行两轮筛选，先筛选标题和摘要，再独立下载并阅读全文确定符合纳入标准的 RCTs。LMQ 将筛选后的文章基本信息汇总到信息提取表，包括作者、发表年份、国家、样本量等内容。若有分歧，通过面对面或在线小组会议讨论达成共识，必要时邀请循证护理专家参与讨论。同时，对纳入的干预措施进行重新分类，通过互联网或其他多媒体平台实施的远程干预归为在线远程干预，需面对面实施的归为线下实地干预；明确针对群体的干预归为团体干预，其他归为个体干预。
- 质量评价：使用修订后的 Cochrane 随机试验偏倚风险工具（RoB-2）评估 RCTs 的方法学质量。对个体随机化研究，从随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量、报告结果的选择五个领域进行评估，每个领域判断为 “低风险”“有些担忧” 或 “高风险”，整体偏倚风险根据所有领域中最差的评估结果确定。低偏倚风险的研究在结果合成和解释中权重更大，存在偏倚风险的研究也纳入分析，但需进行批判性讨论，并通过敏感性分析探讨其对整体结果的影响。
- 统计分析：使用 Review Manager（RevMan，版本 5.3）、Stata 版本 15.1 和 R-4.1.1 软件进行统计分析。在成对荟萃分析中，鉴于研究间异质性较大（I2=94%），选择随机效应模型。异质性通过卡方检验（χ2）和I2统计量评估，若P≥0.05且I2≤50%，则认为研究具有同质性，否则存在显著异质性。结果以标准化均数差（SMD）和 95% 置信区间（CIs）表示连续结局，以优势比（ORs）分析二分结局，通过漏斗图评估发表偏倚。在 NMA 中，先使用 STATA 软件生成所有比较的网络图，再基于成对荟萃分析结果，采用基于多元 meta 回归的频率分析策略合并结果，最后根据累积排名曲线下面积（SUCRA）对干预措施的疗效和可接受性进行排序，SUCRA 值范围为 0 - 100%，越接近 1 表示性能越好。由于本研究的网络图未形成闭环，未评估直接和间接证据的一致性。
三、研究结果
- 纳入研究的评估：共检索到 16489 项相关研究，经去重、筛选标题和摘要、全文评估后，最终纳入 21 项 RCTs，涵盖 21 种基于心理韧性的干预措施。这些研究发表于近五年，部分研究采用了基于积极心理学的干预计划（PPBIP）、社区复原力模型（CRM）等个体自我护理干预措施，也有团体绘画疗法（GPT）、团体正念疗法（GMT）等团体干预措施，还有结合电子工具的干预措施，如智能手机生物反馈训练（SDBT）和 “SUPPORT Coach” 应用程序干预，以及综合多种目标的干预方案。纳入护士的平均年龄为 33.70 岁，平均工作年限为 8.99 年。
- 质量评价结果：使用 RoB 2 评估 21 项研究发现，结局测量领域和随机化过程中分配隐藏相关领域的偏倚风险最高，其次是偏离预期干预中参与者盲法相关领域和缺失结局数据领域。多数研究在参与者或研究者盲法实施方面存在困难或未提供详细信息，且除个别研究外，多数研究未详细说明分配隐藏的实施情况。整体偏倚风险方面，42.9% 的研究为高风险，38.1% 的研究存在一些担忧。
- 成对荟萃分析结果：成对荟萃分析森林图显示，PPBIP、生物反馈训练（BT）、GPT、聚焦解决短期疗法（SFBT）等多种干预措施在提高护士心理韧性方面显著优于对照组，而韧性支持和认知干预（RSCI）则显著低于对照组。按干预形式和内容分类分析发现，线下实地干预在提高护士心理韧性方面总体表现优于在线远程干预；团体干预和个体干预均能有效提高护士心理韧性，但研究间存在较大异质性。异质性检验显示，21 项试验存在高水平异质性（I2=94%），部分干预措施间异质性较小（I2=0%），而其他干预措施间异质性程度不同（7 - 49%）。敏感性分析表明，排除高偏倚风险研究后，聚焦心理韧性的干预措施对护士心理韧性的积极影响无显著变化。漏斗图显示纳入研究不存在发表偏倚。
- Meta 回归结果：进行 Meta 回归以解释研究中的显著异质性，纳入的协变量包括参与者的平均年龄、服务年限、女性护士比例和干预总时长，但这些协变量均不是心理韧性的显著预测因素。
- 网络荟萃分析结果
- 疗效方面：NMA 结果显示，愤怒管理心理教育（Effect size =5.79，95% CI 3.65,7.93）、情绪智力训练（Effect size =4.91，95% CI 3.32,6.51）和正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction Program，Effect size =4.24，95% CI 2.60,5.88）在提高护士心理韧性方面比常规治疗更有效。此外，这三种干预措施以及专业培训结合积极心理学干预（PPBIP&PT）、PPBIP 等多种干预措施在提高护士心理韧性效果上显著优于 RSCI。在各种聚焦心理韧性的干预措施中，愤怒管理心理教育（SUCRA = 98.2）、情绪智力训练（SUCRA =95）和正念减压疗法（SUCRA = 92.4）提高护士心理韧性的效果最佳，且这三种干预措施在疗效上无显著差异。
- 可接受性方面：NMA 结果显示，常规治疗（TAU，SUCRA =62.5）、心理教育团体项目（PGP，SUCRA = 60.1）、BT（SUCRA =59.9）等在可接受性排名中靠前，而情绪智力训练（SUCRA=41.3）、“SUPPORT Coach” 应用程序干预（SUCRA = 34.3）等表现相对较差。但总体而言，21 种聚焦心理韧性的干预措施在可接受性方面与常规治疗无统计学显著差异。
- 综合排名：根据 22 种干预措施在疗效和可接受性方面的表现，构建平面坐标系进行可视化分析，发现最佳聚类数为 4 类，分别为高疗效 - 高可接受性（愤怒管理心理教育、正念减压疗法、情绪智力训练、PPBIP&PT）、中疗效 - 高可接受性（TAU、PGP、BT 等）、中疗效 - 低可接受性（PPBIP、接受与承诺疗法（ACT）等）和低疗效 - 高可接受性（RSCI）。
四、讨论
- 研究的创新性和异质性分析：本研究首次运用 NMA 间接比较多种聚焦护士心理韧性干预措施的疗效和可接受性。尽管研究间存在高度异质性，但去除高异质性研究后，合并效应量未显著改变，且 Meta 回归分析排除了样本平均年龄、服务年限等因素对异质性的解释，提示可能存在其他影响因素，如研究方法差异、参与者对干预的体验和理解不同、干预实施背景、提供者特征以及评估工具选择等，但因纳入试验缺乏系统报告，无法深入探究。
- 不同干预形式的效果差异：成对荟萃分析和 NMA 均表明，线下实地干预在提高护士心理韧性方面比在线远程干预更有效。然而，由于研究间的异质性，不能得出确定性结论。例如，有心理症状的护士可能从在线心理干预中获益更多，且在线干预的效果可能因护士群体心理应对能力较强、潜在的地板效应以及依从性差等因素被低估。但采用促进依从性的策略，如设计鼓励参与的程序功能或采用引导者主导的策略，可能有助于提高在线干预的效果，为临床实践提供更有意义的指导。
- 三种有效干预措施的作用机制
- 愤怒管理心理教育：愤怒管理心理教育对提高护士心理韧性具有显著积极影响，其作用机制可基于知识、态度和实践（KAP）理论解释。通过教育提高护士对愤怒的认知水平，帮助其理性选择应对策略，缓解压力并提高心理韧性。此外，护士的高教育水平、定期运动和社交互动，以及团体互动模式都可能对干预效果产生积极影响。
- 正念减压疗法：正念减压疗法也能显著提高护士心理韧性，它通过训练护士的正念技巧，如积极呼吸、冥想和身体扫描，增强护士对情绪障碍的关注和意识，帮助其以平静心态评估内心感受，从而提高情绪调节能力和心理韧性。
- 情绪智力训练：情绪智力训练同样对提高护士心理韧性效果显著。其机制与愤怒管理心理教育相似，强调个体对情绪的感知、促进、理解和调节能力。高情绪智力的护士能更好地识别和管理自己的情绪，在工作中保持冷静，与患者和同事建立良好关系，减少工作压力，进而提高心理韧性。
- 异常表现的干预措施分析：RSCI 干预措施不仅未提高护士心理韧性，反而加重了护士的困扰。这可能与干预实施的社会和公共卫生背景有关，在 COVID-19 疫情初期，护士面临极大的心理压力，难以集中精力接受心理管理知识，且仅针对心理健康的干预无法解决生存问题，导致干预效果不佳。这提示在急性公共卫生事件期间，护理管理者应综合考虑多种因素构建干预措施。
- 研究结果的适用性和局限性：本研究纳入的 22 项研究来自不同国家和地区及多种医疗环境，研究结果具有一定的普遍适用性，但不同国家的医疗保健系统、社会支持系统和文化背景可能影响干预效果和接受性。例如，美国和中国的医疗体系差异可能导致护士工作环境和压力感知不同，进而影响心理韧性；不同文化对情绪表达和管理的重视程度不同，也可能影响干预效果。本研究也存在局限性，如缺乏头对头对照研究限制了间接比较，仅纳入使用心理韧性测量工具的 RCTs 限制了干预措施的覆盖范围，SUCRA 值不能表明治疗差异的临床显著性，语言限制可能遗漏其他语言发表的相关研究，以及缺乏参与者人口统计学和工作相关特征数据，无法进行进一步亚组分析。
- 未来研究方向：未来研究可参考 Wahl 等人的方法，寻求心理韧性领域的 “基准”，提高研究结果的可比性；扩大研究范围，纳入更多类型的聚焦心理韧性的干预措施，包括药物干预；收集更详细的数据，深入了解不同干预措施对不同护士亚群体和工作环境的有效性；注重定性研究，全面评估干预措施的可接受性，为优化干预方案提供参考。
五、结论
本网络荟萃分析首次全面比较了 21 种聚焦心理韧性的干预措施对提高护士心理韧性的疗效和可接受性。结果表明，聚焦心理韧性的干预措施对护士心理韧性具有保护作用，线下实地干预总体效果优于在线远程干预，团体和个体干预均有效。其中，愤怒管理心理教育、正念减压疗法和情绪智力训练在提高护士心理韧性方面潜力最大。未来需要设计良好的随机临床试验，进一步验证情绪感知、调节和正念技巧等干预技术的治疗效果。
六、与临床实践的相关性
改善护士心理健康对提高患者安全至关重要，但实施聚焦心理韧性的干预措施面临诸多障碍，如轮班工作导致的时间限制、资源缺乏、临床环境中对谈论心理健康的偏见以及干预措施与工作流程不匹配等。医疗机构可通过优化排班、争取领导支持、利用现有健康基础设施等方式解决这些问题，同时采用多样化的支持团队和先进技术解决方案，提高干预措施的可行性。护理管理者需根据护士面临的社会职业压力，平衡情境调整和循证解决方案的选择，以提高护士的心理韧性和心理健康水平。
