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这篇系统综述对比了即查即治（S&T）和三步法在宫颈上皮内瘤变（CIN）治疗中的效果。研究发现，对于 HSIL/ASC-H 患者，S&T 的过度治疗风险与三步法相当，且有成本和心理优势；但对于 LSIL/ASC-US 患者，S&T 过度治疗风险更高，治疗决策需谨慎。
宫颈癌防治背景与两种治疗方法介绍
宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。据世界卫生组织（WHO）数据，2020 年全球约有 60.4 万新发病例和 34.2 万癌症相关死亡病例。宫颈癌的发展通常是从宫颈上皮内瘤变（CIN）逐渐进展为浸润性癌，因此有效的宫颈癌筛查对降低发病率和死亡率至关重要。
传统的宫颈癌筛查三步法，包括宫颈细胞学或人乳头瘤病毒（HPV）检测、阴道镜检查以及后续的组织病理学确认。这种多步骤过程需要患者多次前往医院，不仅延长了治疗时间，还增加了患者的经济负担。而且，患者不遵守随访预约可能导致诊断延迟，进而增加疾病进展和死亡的风险。另外，阴道镜活检结果与最终切除病变的组织学之间的一致性有限，这也导致了过度治疗，报道的过度治疗率在 11% - 35% 之间。
即查即治（S&T）方法则简化了筛查和治疗流程，在宫颈涂片结果异常后立即进行环形电切术（LEEP），减少了患者的就诊次数，缩短了治疗间隔。然而，该方法省略了阴道镜活检步骤，引发了对潜在过度治疗的担忧，可能会导致如阴道出血、分泌物过多等不必要的并发症，长期来看还可能影响生殖健康，增加流产和早产的风险。
研究目的与方法
尽管已有一些研究对 S&T 和三步法进行了比较，但在两者相对有效性方面，尤其是过度治疗风险、成本效益和心理影响等方面仍存在知识空白。本综述旨在通过全面比较这两种方法的过度治疗率、医疗成本和心理影响，填补这些空白。
研究人员在 MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane 图书馆中进行了全面的文献检索，检索时间截至 2024 年 12 月 10 日，以确定比较 S&T 方法与三步法治疗疑似 CIN 女性的研究。检索策略结合了与 S&T 管理、CIN、三步法和 LEEP 相关的术语。同时，还手动检索了参考文献列表和相关文章，并使用 EndNote X5 软件去除重复条目。
研究的纳入标准包括：报告了先前的宫颈涂片情况；所有参与者接受两种筛查 - 治疗方案之一，即 S&T 方法（宫颈细胞学异常结果后直接进行 LEEP）或三步法（仅在阴道镜活检确认 CIN2 或更严重病变后进行切除手术）；报告了宫颈活检和切除的组织病理学结果，分为低级别（无 CIN 或 CIN1）和高级别（CIN2 或更严重）；S&T 和三步法治疗组具有直接可比性，确保 S&T 治疗的病变符合三步法的治疗标准；报告了至少一项关键结局指标，如过度治疗率、医疗成本或心理影响。由两名评审员独立评估研究的 eligibility，如有分歧则与第三名评审员讨论解决。
对于纳入的每项研究，研究人员在 Microsoft Excel 中提取并记录了作者和发表年份、研究地点和时间、研究设计（随机对照试验 RCT、横断面研究、队列研究）、病例定义和治疗方法、参与者数量、过度治疗标准、相关医疗成本以及对患者的心理影响等数据。主要结局是比较过度治疗率，定义为最终切除标本组织病理学检查显示为 CIN1 或更低级别。次要结局包括比较医疗成本和每种方法的心理影响。
本系统综述在 PROSPERO 注册（CRD42024574810），并使用美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）工具评估研究质量，根据 15 项质量评估清单将研究分为低、中、高偏倚风险类别。研究结果根据宫颈涂片结果分为三个亚组：高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、不能排除 HSIL 的非典型鳞状细胞（ASC-H）、低级别上皮内病变（LSIL）或意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）。数据合成采用逆方差法计算合并发生率和 95% 置信区间（CIs），使用I2检验评估异质性，分为低异质性（I2<25%）、中度异质性（I2=25%?50%）和高异质性（I2>50%）。对于表现出中到高异质性的分析采用随机效应模型，低异质性时采用固定效应模型。为计算标准误差，对零细胞计数的表格单元格添加固定值 0.5 进行调整。通过依次排除 Loopik 等人（最大的研究）、Chigbu 等人（小研究）和 Guducu 等人（小研究）进行敏感性分析，以检查单个研究对过度治疗率的影响。所有统计分析均使用 Review Manager 5.0 进行，并按照 PRISMA（系统综述和荟萃分析的首选报告项目）指南报告结果。
研究结果
研究共检索到 1529 篇文献，其中 61 篇被认为可能符合纳入标准。在去除 510 篇重复研究和排除 953 篇与研究重点无关的研究后，对剩余文章进行全文审查。又有 49 篇研究因各种原因被排除，最终 12 篇代表 11 项研究的文章符合纳入标准，共涉及 22550 例宫颈细胞学异常患者。
在 HSIL 患者中，八项研究共 5476 名患者接受了 S&T 治疗，其中 659 人（12.0%）被归类为过度治疗。S&T 治疗 HSIL 患者的过度治疗风险低于三步法（12.0% vs. 14.3%），但差异无统计学意义（风险比 RR 0.93，95% CI 0.71 - 1.23）。对于 ASC-H 患者，S&T 组的过度治疗率高于三步法组（24.2% vs. 18.9%），但差异同样无统计学意义（RR 1.40，95% CI 0.75 - 2.60）。在四项包括 LSIL/ASC-US 患者的研究中，S&T 组 2362 名女性中有 1560 人（66.0%）被归类为过度治疗，S&T 方法的过度治疗风险显著高于三步法（RR 2.03，95% CI 1.92 - 1.25）。敏感性分析，包括排除小研究和最大的 Loopik 等人的研究，未显著改变结果。
在医疗成本方面，TOMBOLA 研究（2009 年）在考虑直接（医疗保健）和间接（时间和旅行）成本后，发现对于 LSIL 患者，细胞学监测、S&T 和三步法的成本效益比没有显著差异。而 Chigbu 等人对 HSIL 患者进行的成本比较研究表明，三步法因包含阴道镜活检、活检组织学、LEEP 和 LEEP 组织学等步骤，导致成本增加，S&T 则仅包括 LEEP 和 LEEP 组织学，结果显示 S&T 具有显著的成本效益优势，主要是因为省去了阴道镜活检步骤。
在心理影响方面，Balasubramani 等人使用斯皮尔伯格状态 - 特质焦虑量表（STAI）评估 HSIL 患者，发现 S&T 组女性在初次阴道镜检查后 7 天的焦虑水平明显低于三步法组，且更有缓解感。Sharp 等人利用医院焦虑抑郁量表（HADS）和事件影响量表（IES）对 LSIL 患者进行术后 6 周、12 个月、18 个月、24 个月和 30 个月的长期心理评估，发现两组在抑郁（OR = 0.78，95% CI 0.52 - 1.17）和焦虑（OR = 0.83，95% CI 0.57 - 1.19）方面没有显著差异。
讨论
本系统综述表明，对于 HSIL/ASC-H 涂片结果的女性，S&T 方法的过度治疗风险可能与三步法相当，但这一结论主要基于观察性数据和有限的随机对照试验。对于 LSIL/ASC-US 涂片结果的女性，三步法的过度治疗风险明显低于 S&T 方法。此外，S&T 方法在 HSIL 患者中具有经济优势，在 LSIL 患者中未观察到显著的成本差异。而且，与三步法相比，S&T 方法在减轻 HSIL 患者的心理困扰方面似乎更有效。
早期关于 S&T 过度治疗率的综述分析了个体治疗类型，部分研究将阴道镜印象作为额外步骤，结果显示高级别细胞学和高级别阴道镜印象的总体过度治疗率为 11.6%（95% CI 7.8 - 15.3%）。虽然阴道镜印象可提高诊断准确性，但它具有主观性且依赖专业知识，限制了其广泛应用。本研究结果表明，对于 HSIL/ASC-H 患者，在没有阴道镜印象的情况下进行 S&T 治疗不会增加过度治疗风险，这支持在资源有限的环境中推广该方法。
阴道镜引导下的活检也需要专业技术，随机或常规部位活检可能会遗漏最严重的病变，导致诊断不足。丹麦的一项多中心研究（n=102，年龄≥45 岁）发现，LEEP 标本中 CIN2 + 的检测率显著高于活检，强调了仅依赖活检存在诊断不足的风险。因此，对于 HSIL/ASC-H 患者，S&T 方案在最小化过度治疗和降低诊断不足风险之间取得了平衡。相反，对于 ASC-US/LSIL 患者，S&T 方法显著增加了过度治疗风险。由于许多低级别病变会自发消退，三步法允许随时间评估病变，减少了不必要的干预和相关风险（如宫颈狭窄、早产）。这些发现强调了平衡风险和益处的重要性，对于 ASC-US/LSIL 患者，三步法管理更为合适。
关于 S&T 与三步法成本效益的比较数据较少。TOMBOLA 研究（英国）和 Chigbu 研究（尼日利亚）之间的差异突出了医疗保健融资和疾病严重程度的影响。在英国国家医疗服务体系（NHS）中，全民医疗保健可能使治疗策略之间的成本差异最小化，特别是对于 LSIL 患者，即时治疗通常不必要。而在尼日利亚的自费医疗体系中，成本是一个关键因素，对于 HSIL 患者，省去阴道镜活检可显著降低费用。这些差异强调了在评估成本效益时考虑经济背景的重要性。未来的研究应探索不同医疗保健融资模式下的成本效益。2016 年 Nghiem 等人的马尔可夫模型发现，只有在对标准护理的依从性高且 LEEP 的负效用低时，S&T 才具有成本效益。减少活检节省的成本被额外的 LEEP 手术费用抵消，这进一步表明只有在最小化过度治疗率的情况下，S&T 在经济上才可行。由于 S&T 在 HSIL/ASC-H 亚组中不会增加过度治疗率，基于有限的证据，它似乎是资源有限环境中的一个合适选择。
在心理影响比较方面仍然有限。先前的研究表明，阴道镜检查会引起心理困扰，诊断为 CIN2 + 的患者焦虑水平高于低级别病变患者。Balasubramani 等人使用 STAI 评估短期焦虑（阴道镜检查后 7 天），发现 S&T 组焦虑水平较低，可能是因为不确定性得到即时解决。而 Sharp 等人使用 HADS 和 IES 进行长期心理评估（长达 30 个月），发现两组没有显著差异，这表明无论采用哪种方法，心理困扰都会随时间减轻。患者群体的差异也可能是原因之一，Balasubramani 等人关注的是 HSIL 患者（初始焦虑水平较高），而 Sharp 等人研究的是 LSIL 患者（初始困扰较低）。需要进一步的纵向研究，在多个时间点使用标准化的心理评估工具，以更好地理解不同治疗方法的心理影响，并优化心理健康支持。
本研究是首次直接比较 S&T 和三步法治疗异常宫颈细胞学的系统综述，纳入研究的资格标准一致且样本量较大（n=22550），增强了研究结果的可靠性。然而，研究也存在一些局限性。首先，严格的纳入标准导致符合条件的研究数量有限，在过度治疗比较中仅包括两项随机对照试验，其余九项为队列研究或回顾性病例对照研究。观察性研究占主导地位可能引入选择偏倚和混杂偏倚，影响研究结果的可靠性。未来的研究应优先进行设计良好的随机对照试验，以加强关于 S&T 与三步法有效性的证据。其次，尽管研究应用了一致的资格标准，但患者特征（如年龄、种族和医疗保健实践）的差异可能会引入异质性，影响治疗结果。第三，心理评估工具的可变性和不同医疗保健系统中成本效益分析的差异限制了研究结果的普遍性，无法进行荟萃分析，因此结果是通过叙述性综合而非定量分析得出。需要标准化的评估方法和更大规模的随机对照试验来进一步验证 S&T 方法的临床实用性。
结论
本综述表明，对于 HSIL/ASC-H 患者，S&T 方法可能是一种可行的管理策略，在一些研究中其过度治疗率与三步法相当，并且对于 HSIL 病例，S&T 可能具有经济效益。然而，对于 LSIL/ASCUS 患者，S&T 方法增加的过度治疗风险需要谨慎评估，治疗决策应优先考虑临床因素而非成本效益。鉴于观察性数据占主导地位以及医疗保健系统的可变性，需要进一步高质量的随机对照试验来确认 S&T 方法的长期疗效、安全性和成本效益。
