B/F/TAF 治疗 HIV 感染者病毒血症事件后的疗效研究：为临床治疗策略提供关键依据

《Infectious Diseases and Therapy》：Efficacy of Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide (B/F/TAF) After A Viremic Event: A Pooled Analysis of Studies in People with HIV

为探究 HIV 感染者发生病毒血症事件后继续使用现有抗逆转录病毒疗法（ART）的有效性，研究人员开展了对接受比克替拉韦 / 恩曲他滨 / 丙酚替诺福韦（B/F/TAF）治疗的 HIV 感染者的相关研究。结果显示多数接受 B/F/TAF 治疗者未发生病毒血症事件，且多数事件可通过继续使用 B/F/TAF 解决，该研究为临床治疗提供了重要参考。

　　在艾滋病治疗领域，抗逆转录病毒疗法（ART）是控制人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的关键手段。其主要目标是通过最大程度且持久地抑制血浆病毒血症，预防 HIV 相关的发病和死亡。然而，现实并不乐观，在美国，约三分之一接受 ART 治疗的 HIV 感染者在 12 个月内无法维持持续的病毒学抑制。病毒血症的发生原因多样，治疗依从性不足是关键因素之一。当出现病毒学控制失败且无治疗耐药时，指南虽建议重新启动 ART 并提高患者对现有方案的依从性，但 ART 在病毒血症发生后的有效性数据却十分有限。比克替拉韦 / 恩曲他滨 / 丙酚替诺福韦（B/F/TAF）作为一种重要的 ART 方案，于 2018 年在美国和欧盟获批，已在多个国家获得许可。此前虽有研究显示其在初治和经治的病毒学抑制的 HIV 感染者中疗效高且安全性可接受，但在病毒血症事件发生后的治疗效果仍有待进一步探究。为了解决这一关键问题，来自英国切尔西和威斯敏斯特医院 NHS 基金会信托（Chelsea and Westminster Hospital NHS Foundation Trust）、伦敦玛丽女王大学（Queen Mary University of London）等多个机构的研究人员开展了一项研究。他们对八项临床研究进行了事后汇总分析，相关成果发表在《Infectious Diseases and Therapy》上。
研究人员开展的这项事后汇总分析，整合了六项多中心 3/3b 期随机对照试验、一项 3 期开放标签单臂研究以及一项 2/3 期儿科研究的数据。这些研究涵盖了初治的 HIV 感染者（血浆 HIV-1 RNA≥500 copies/mL）和经治且病毒学抑制（血浆 HIV-1 RNA <50 copies/mL 持续 3 - 6 个月以上）的 HIV 感染者。在研究过程中，明确了病毒血症事件的定义为接受 B/F/TAF 治疗且病毒学抑制后（HIV-1 RNA <50 copies/mL），出现≥1 次 HIV-1 RNA 测量值≥50 copies/mL 的情况。同时，对病毒血症事件后的结果进行分类，包括病毒学抑制恢复（后续 HIV-1 RNA <50 copies/mL）、持续病毒血症（后续所有 HIV-1 RNA 测量值≥50 copies/mL）以及不可评估（病毒血症事件后无后续 HIV-1 RNA 评估）。此外，通过药丸计数计算患者的治疗依从性，对基线和治疗后的耐药情况进行检测分析。
在研究结果方面，此次分析共纳入 2801 名参与者，其中 290 名经历了至少一次病毒血症事件。在这 290 名参与者中，145 名在研究开始时为初治患者，145 名为病毒学抑制患者。总共确定了 411 次病毒血症事件，多数参与者（75.5%）仅经历一次。从病毒血症事件后的恢复情况来看，在参与者层面，经历≥1 次病毒血症事件的患者中，86.2%（250/290）在最后一次病毒血症事件后实现了病毒学抑制恢复，排除不可评估事件后，这一比例升至 95.1%（250/263）；在事件层面，90.3%（371/411）的病毒血症事件后实现了病毒学抑制恢复，排除不可评估事件后，比例提高到 96.6%（371/384）。从时间上看，病毒血症事件到记录到病毒学抑制恢复的中位时间为 22（18, 36）天。对于持续病毒血症的 13 名参与者，其中 11 名（84.6%）提前停止了 B/F/TAF 治疗，且未观察到治疗引发的耐药情况。通过对比还发现，发生病毒血症事件的参与者中，低依从性（<85%）的比例显著高于未发生者（10.0% 和 4.2%）。
在不同亚组分析中，对于在使用对照 ART 方案时发生病毒血症，而后转换为 B/F/TAF 治疗的 14 名参与者，100% 在 B/F/TAF 治疗中实现了病毒学抑制恢复，尽管其中 6 名后续又出现了病毒血症事件。初治患者在首次使用 B/F/TAF 后经历≥1 次病毒血症事件的，92.4%（134/145）在最后一次病毒血症事件后实现了病毒学抑制恢复，排除不可评估事件后，这一比例为 97.1%（134/138）；而首次使用 B/F/TAF 时已处于病毒学抑制状态且经历≥1 次病毒血症事件的参与者，80.0%（116/145）在最后一次病毒血症事件后实现了病毒学抑制恢复，排除不可评估事件后，比例为 92.8%（116/125）。此外，对病毒血症事件参与者的基线基因型分析发现，常见的预先存在的主要耐药突变包括逆转录酶（RT）中的 K103N/S、E138A/G/K/Q/R 等。
该研究结论表明，多数接受 B/F/TAF 治疗的参与者未发生病毒血症事件，且发生的病毒血症事件大多与低依从性（<85%）相关。同时，绝大多数病毒血症事件可通过继续使用 B/F/TAF 得到解决，无需更换治疗方案，这一结果有力地支持了国际指南的建议。在讨论部分，研究人员指出，本研究定义的病毒血症事件阈值较低（HIV-1 RNA≥50 copies/mL），虽可能使研究对象更具异质性，但高病毒学抑制率与临床实践结果相符。此外，研究还发现不同类型的 HIV 感染者在经历病毒血症事件后，对 B/F/TAF 治疗的反应相似，这对临床实践具有重要意义，为临床医生在面对 HIV 感染者病毒血症事件时的治疗决策提供了关键依据。然而，该研究也存在一定局限性，如缺乏正式的对照 / 比较组、病毒载量评估仅在诊所就诊时进行，可能无法准确估计病毒学抑制恢复时间等。但总体而言，这项研究为 HIV 治疗领域提供了重要的参考，有助于推动临床治疗策略的优化。