血小板聚集功能与普拉格雷和氯吡格雷在血栓性卒中患者中疗效及安全性结局的关系：PRASTRO系列研究的事后分析

为解决P2Y12受体抑制剂在血栓性卒中患者中血小板反应单位（PRU）与临床结局关系不明确的问题，研究人员通过整合PRASTRO-I/II/III试验数据，发现普拉格雷的PRU值显著低于氯吡格雷且不受CYP2C19基因多态性影响，但PRU未能预测48周内缺血/出血事件。该研究为个体化抗血小板治疗提供了重要依据。

　　

在脑血管疾病领域，血栓性卒中的二级预防始终面临严峻挑战。尽管氯吡格雷作为P2Y₁₂受体抑制剂的经典药物被广泛使用，但其疗效受CYP2C19基因多态性影响的特性，尤其在亚洲人群中高达31.4%的慢代谢型（PM）患者中表现尤为突出。这种代谢差异导致血小板聚集抑制效果不稳定，可能增加血栓事件风险。与此同时，新型P2Y₁₂抑制剂普拉格雷虽已获批用于血栓性卒中，但其与血小板功能监测指标PRU的关联性，以及PRU是否可作为临床结局预测指标，仍是悬而未决的科学问题。

日本医科大学等机构的研究团队通过对PRASTRO-I/II/III三项III期临床试验的2688例患者数据进行整合分析，首次在大型队列中系统评估了PRU与临床结局的关系。研究发现，普拉格雷组4周时平均PRU值（151.3±64.4）显著低于氯吡格雷组（195.4±74.2），且该优势持续至24周。更值得注意的是，CYP2C19基因多态性（包括快代谢型EM、中间代谢型IM和慢代谢型PM）仅影响氯吡格雷组的PRU水平，而对普拉格雷组无显著影响。然而，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，PRU值（AUC=0.529）未能有效预测48周内的缺血性事件（包括卒中复发、心肌梗死等）或出血事件。该研究最终发表于《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》，为临床抗血小板药物的选择提供了重要循证依据。

研究采用VerifyNow P2Y₁₂检测技术动态监测血小板聚集功能，在基线、4周、24周和48周采集静脉血样本。通过外显子组测序分析CYP2C19基因19154G>A和17948G>A多态性，采用逻辑回归模型评估ABCD-GENE评分等高风险因素。研究队列限定为符合TOAST分型的血栓性卒中（大动脉粥样硬化或小血管闭塞型）患者，且均接受标准剂量普拉格雷（3.75 mg/日）或氯吡格雷（75 mg/日）治疗。

PRU与CYP2C19基因多态性的关系
通过箱线图分析显示，普拉格雷组不同代谢型患者的PRU值保持稳定（EM/IM/PM组4周PRU分别为152.1/150.3/153.8），而氯吡格雷组呈现显著梯度差异（PM组215.6 vs IM组198.4 vs EM组172.3）。这证实普拉格雷的代谢途径不受CYP2O19基因型影响。

PRU对临床事件的预测价值
在2595例4周PRU数据完整的患者中，共记录70例缺血事件和93例出血事件。ROC分析显示，无论采用208（源自ADAPT-DES研究）还是基于Youden指数的最佳截断值，PRU预测缺血事件的敏感性与特异性均未达统计学意义（95%CI下限均<0.5）。

高风险PRU（HPR）的影响因素
多变量分析确定CYP2C19 PM表型是HPR（PRU>208）的最强预测因子（OR=4.32），其他因素包括氯吡格雷用药、体重>50kg、质子泵抑制剂联用等。但ABCD-GENE评分中仅基因型指标具有显著性。

这项研究揭示了普拉格雷在血小板抑制稳定性方面的显著优势，特别是对CYP2C19 PM患者群体。尽管PRU未能展现预测价值，但研究者指出这可能与卒中病因异质性（大动脉粥样硬化占49.3%，小血管闭塞占50.7%）及随访时间窗设置有关。该发现挑战了心血管领域将PRU作为疗效替代指标的传统认知，提示卒中患者可能需要建立独立的评估体系。未来研究需结合急性期PRU动态监测、卒中分型细化及更长观察周期，以进一步阐明血小板功能监测的临床价值。