西洛他唑对比氯吡格雷治疗急性大血管中重度缺血性卒中的随机对照试验：来自北非的首个临床证据

编辑推荐：针对急性大血管中重度缺血性卒中患者抗血小板治疗方案选择难题，埃及Kafr El-Sheikh大学团队开展随机对照试验，发现西洛他唑组90天内新发卒中率显著低于氯吡格雷组（10.0% vs 14.8%，HR 0.37），出血并发症减少46%，为非洲人群提供了更优治疗选择。

　　

在脑血管疾病领域，急性大血管闭塞（LVO）导致的缺血性卒中约占全部病例的三分之一，却造成了不成比例的功能障碍和死亡负担。这类患者往往面临双重困境：一方面需要强效抗血小板治疗预防卒中复发，另一方面又承受着较高出血风险。更令人关注的是，既往所有评估西洛他唑（Cilostazol）疗效的大规模临床试验均在亚洲开展，且仅纳入轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，这给全球其他地区、特别是中重度卒中患者的临床决策留下了证据空白。

针对这一临床难题，埃及Kafr El-Sheikh大学医学院神经内科团队开展了一项开创性研究。这项发表在《Neurological Sciences》的随机对照试验，首次在北非人群中比较了西洛他唑与氯吡格雷（Clopidogrel）治疗急性LVO中重度缺血性卒中的疗效与安全性。研究采用计算机生成的4区组随机方案，纳入580例NIHSS评分5-20分的首次LVO卒中患者，在症状出现24小时内给予负荷剂量后维持治疗90天，主要终点为90天内新发卒中率和出血并发症。

关键技术方法包括：基于TOAST分类的LVO诊断标准（通过CTA/MRA确认>50%动脉狭窄或闭塞）、ECASS分类的出血转化评估、PLATO定义的出血事件记录、改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，以及针对高血压患者的亚组分析。所有患者来自埃及两家医院2022-2024年的连续队列。

研究结果显示：

1. 主要疗效终点：西洛他唑组新发卒中率显著降低35%（10.0% vs 14.8%，HR 0.37；95%CI 0.29-0.73；P=0.03），其中缺血性卒中减少27%未达统计学差异（9.0% vs 12.4%，P=0.08）。
2. 主要安全终点：西洛他唑组出血并发症风险降低71%（2.8% vs 5.9%，HR 0.29；P=0.008），症状性出血转化更少见（1.0% vs 2.4%，P=0.006）。
3. 次要终点：两组在血管性死亡（13.8% vs 18.6%）和90天不良功能预后（mRS>2，59.7% vs 58.6%）方面无显著差异。
4. 高血压亚组：西洛他唑优势更明显，新发卒中风险降低49%（10.3% vs 15.9%，P=0.007），大出血减少64%（0.5% vs 1.4%）。

讨论部分揭示了多重临床意义：西洛他唑通过独特的cAMP-PDE3抑制机制，在保持抗血小板效果的同时，其血管保护作用和轻度降压特性可能特别适合高血压卒中患者。这与亚洲同类研究不同，首次证实了西洛他唑在中重度LVO卒中中的优势。研究局限性包括单盲设计、缺乏基因检测（如CYP2C19）和仅3个月随访期，但为资源有限地区提供了高性价比的治疗选择。

这项研究打破了"亚洲证据垄断"，证实西洛他唑可作为LVO中重度卒中，尤其是合并高血压患者的优选抗血小板方案。其临床价值在于：①降低卒中复发风险的同时显著减少出血并发症；②为无法接受溶栓/取栓的患者提供有效替代；③在埃及等中低收入国家推广时具有成本优势。未来需要多中心长期随访研究验证这些发现，并探索不同人种间的治疗反应差异。