综述：肛周瘘管型克罗恩病（pfCD）的诊断现状与创新：一项叙述性综述

这篇综述聚焦肛周瘘管型克罗恩病（pfCD），详细阐述了其临床检查、成像技术、生物标志物等诊断方法的现状与创新，有助于读者全面了解 pfCD 的诊断进展，为临床实践和研究提供重要参考。

　　### 肛周瘘管型克罗恩病（pfCD）概述
肛周瘘管型克罗恩病（pfCD）是克罗恩病（CD）的一种严重亚型，表现为肛管与肛周皮肤之间形成异常上皮连接。约五分之一的 CD 患者在一生中会经历肛周疾病，四分之一的患者在确诊后的前二十年里会出现肛周瘘管并发症。这些瘘管会给患者带来极大不适，降低生活质量，还可能引发感染等问题。早期准确诊断对改善患者预后至关重要，因为治疗不充分会加重症状负担。传统诊断方法存在局限性，而 MRI 等影像学检查在 pfCD 诊断中具有重要作用，其在检测深部病变方面比临床检查更敏感，有助于制定更有效的治疗方案。

临床检查

1. 临床病史与检查：肛周瘘管可能是 10% CD 患者的首发症状。详细询问病史十分关键，需关注排便时肛门疼痛、肛周瘙痒、出血、脓性分泌物等症状，这些在有脓肿引流史的患者中较为常见。若患者有炎症性肠病（IBD）家族史、肠外表现或不明原因的 CD 肠道症状，应考虑进行内镜检查以评估肠道疾病，并对复杂瘘管进行详细成像以判断是否为 pfCD。同时，要注意与多种疾病进行鉴别诊断，如创伤性病变、化脓性汗腺炎、结核病、HIV 感染等。此外，还应了解孤立性肛周克罗恩病（ipCD）的概念，即存在克罗恩瘘管但无肠道疾病证据，目前已有专家共识对其诊断和治疗进行规范 。
2. 分类：pfCD 的分类多年来不断发展，多种分类系统旨在提高诊断准确性和治疗规划的合理性。从诊断角度看，瘘管 MRI、直肠内镜评估和临床评估对确定瘘管类别都很重要。TOpClass 联盟针对不同类别的肛周疾病制定了治疗和诊断建议，这些建议有助于医生根据患者具体情况选择合适的治疗方案。
3. 麻醉下检查（EUA）：EUA 是诊断和管理 pfCD 的重要手段，尤其适用于临床检查难以评估的复杂疾病。它被视为评估瘘管解剖结构的金标准，特别是由经验丰富的结直肠外科医生进行时。在 MRI 等成像方式禁忌或不可用时，EUA 尤为重要，也可与成像检查结合以提高评估准确性。EUA 的操作包括仔细的外部检查、指检、内部目视检查和触诊，可使用各种探针探索瘘管，有时还会注入稀过氧化氢以更好地识别内部开口或复杂瘘道。该方法还可同时进行治疗干预，如脓肿引流或放置引流管。新型微创工具，如视频辅助肛瘘治疗（VAAFT），具有诊断和治疗优势，能增强对常规 EUA 可能遗漏的继发瘘道和延伸的检测，但使用受瘘管宽度和直度限制。不过，EUA 也存在不足，约 10% 的患者可能被误诊，影响治疗效果，因此不建议单独使用，应与 MRI 或内镜超声（EAUS）等结合使用。
4. 内镜检查：内镜检查在 pfCD 的诊断和研究中不可或缺。回结肠镜检查并结合组织学检查确认肠道炎症，对诊断 pfCD 有重要意义，适用于有不明原因胃肠道症状、复杂肛周瘘管或 IBD 危险因素的患者。通过直肠乙状结肠镜检查发现的直肠炎与瘘管愈合不良和直肠切除术的高可能性相关。若临床怀疑 CD 但回结肠镜检查无异常，应考虑对小肠进行评估，可选择的方法包括 CT 小肠造影（CTE）、磁共振小肠造影（MRE）、肠道超声（IUS）等，选择时需考虑患者因素和当地资源。小肠胶囊内镜（SBCE）适用于检测近端小肠 CD，但对于疑似小肠狭窄或既往有小肠切除术的患者，存在胶囊滞留风险，需谨慎使用。

现有成像技术

1. MRI：MRI 在 pfCD 的诊断和管理中至关重要，尤其是复杂病例。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO） - 欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）指南推荐 MRI 作为评估肛周瘘管的参考标准，因其诊断准确性高，且能为常需多次成像的年轻患者提供详细图像，同时避免电离辐射。MRI 检测复杂瘘管的敏感性高达 97%，特异性在 76% - 100% 之间，准确性达 90%，优于临床检查和 EAUS。它能清晰区分软组织，在冠状面和矢状面显示结构，有效绘制瘘管轨迹，区分活动期、纤维化或混合性瘘管。对于 pfCD，MRI 至少应包括 T2 加权成像，可选钆增强 T1 加权序列以区分瘘管内的液体、脓液或肉芽组织。治疗后，MRI 用于监测复杂 pfCD 的进展，其评估的疾病活动与临床结果显著相关，但需注意放射学愈合可能滞后于临床缓解长达 12 个月，因此即使临床症状改善，仍需持续进行成像随访。
2. 基于 MRI 的活动指数（包括 MAGNIFI - CD）：为客观评估 pfCD 临床试验中的疾病严重程度，开发了多种基于 MRI 的活动指数，主要依据解剖参数。其中，克罗恩病肛瘘成像磁共振新指数（MAGNIFI - CD）用于量化瘘管活动和炎症，包括瘘管长度、壁厚、是否存在脓肿等参数，提供了标准化的疾病活动评估方法，可减少观察者间差异，提高评估一致性。然而，它与其他基于放射学的活动指数类似，在短期内对变化的敏感性有限，影响了对治疗的反应性。现有 MRI 活动指数在临床应用中存在问题，如评分耗时、需使用对比剂、复杂等，专家调查显示临床医生对其临床实用性存在争议，理想的放射学评分指数应具备准确评估瘘管愈合、反映复杂瘘管简化、预测治疗反应和临床结果等多种特性，但目前的指数难以满足所有要求。
3. 体积评估：先进的 MRI 技术可对瘘管和脓肿进行精确体积评估。与传统线性测量相比，由专家胃肠放射科医生进行的 MRI 瘘管体积分析能更全面地了解疾病负担和治疗效果。通过手动分割方法计算 MRI 上瘘管体积，有助于预测临床严重程度和患者症状，量化瘘管体积随时间的变化，更好地监测治疗反应。但该技术需要先进的成像软件和专业知识，目前尚未广泛应用，且体积数据的解释复杂，不同从业者可能存在差异，仍需进一步研究才能纳入常规放射学评估方法。
4. 动态对比增强 MRI（DCE MRI）：DCE MRI 在 pfCD 中的应用效果不一，虽动态对比增强结合定量分析有望进一步优化诊断，但尚未广泛应用。此外，扩散加权成像（DWI）、DCE、磁化传递（MT）和 T2 弛豫测量等定量 MRI 技术在提高诊断准确性方面具有潜力，其中 DCE 和 DWI 在评估 pfCD 疾病活动方面有一定潜力，MT 可能有助于区分炎症性和纤维化瘘管，但这些新技术目前在临床实践和研究中应用较少，还需更多研究验证。
5. EAUS：EAUS 包括其 3D 变体，是诊断 pfCD 的重要工具，尤其在 MRI 不可用、不适用或需要获取括约肌详细信息时。ESGAR 指南建议使用 EAUS 评估内部开口和括约肌复合体，因其空间分辨率高于 MRI，有助于手术规划。EAUS 可提供高分辨率 2D 或 3D 图像，注入过氧化氢可增强瘘管显示，高分辨率 3D EAUS 能显示克罗恩超声瘘管征（CUFS），有助于区分克罗恩瘘管与其他类型。然而，EAUS 的诊断准确性存在差异，其敏感性为 0.87，特异性为 0.43，CUFS 对克罗恩病的阳性预测值为 87%，阴性预测值为 93%。EAUS 结果会影响治疗决策，但受操作人员经验和患者检查时不适的限制，尤其在肛门急性炎症时。
6. 经会阴超声（TPUS）：TPUS 对评估肛门阴道瘘和直肠阴道瘘以及浅表病变很有用，可作为 MRI 的补充技术，特别是当直肠狭窄或疼痛使 EAUS 无法进行时。TPUS 检测和分类肛周瘘管的敏感性和阳性预测值较高，但对识别括约肌外和括约肌上瘘道的敏感性相对较低，可能是由于高频超声难以评估深部病变。
7. CT 和瘘管造影：瘘管造影和计算机断层扫描（CT）不推荐用于 pfCD 的常规诊断和分类，但对于有幽闭恐惧症无法耐受 MRI 的患者可能有一定作用。CT 在急性情况下可用于检测肛周脓肿，尤其是在最初未怀疑克罗恩病时。不过，CT 存在电离辐射暴露和对瘘管与盆底肌肉分辨能力不足的问题。

成像与生物标志物的创新

1. 3D 建模与打印：近十年来，3D 成像和打印技术发展迅速，在 pfCD 的外科治疗中具有重要价值。基于 MRI 数据的 3D 打印模型可旋转，能详细展示瘘管解剖结构，有助于提高术前规划的准确性。外科医生通过模型能更清晰地了解瘘管复杂性，包括难以从 MRI 单独识别的继发瘘道和深部脓肿。对于培训人员和教师，3D 模型便于理解和教学，可改善教育效果和手术技术。患者也能通过 3D 重建更好地了解病情和手术方案，提升就医体验。但该技术成本高、处理时间长，且需专家手动分割瘘管，缺乏自动化，不过未来有望实现自动化。
2. 放射组学：放射组学通过对医学影像数据进行高级分析以提取定量特征，在 pfCD 和肠道 CD 研究中逐渐受到关注。在 pfCD 中，放射组学能比传统成像更精确地描述瘘管和脓肿的特征，有助于预测疾病进展和治疗结果。例如，研究表明通过横断面成像使用 Lémann 指数评估肠道损伤可预测未来肠道切除术和相关住院情况。在肠道 CD 中，放射组学可通过分析影像数据识别与临床结果相关的模式，加深对疾病活动和严重程度的理解。这一新兴技术有望通过将定量成像特征整合到临床决策中，改善个性化治疗方案和预后准确性，但目前在 pfCD 领域缺乏大规模的真实世界有效性研究。
3. 人工智能（AI）和机器学习（ML）：AI 和 ML 算法在 pfCD 的医学成像中应用越来越广泛，可分析大量数据，检测细微变化和模式，提高诊断准确性和预测治疗结果。AI 有望提高 MRI 诊断 pfCD 的准确性和效率，减轻放射科医生的工作量，提供更一致的高质量评估。然而，与将放射组学整合到 pfCD 研究中类似，将 AI 应用于临床实践需要大量技术、培训和复杂神经网络的投入，且需要大量数据集才能产生有意义的结果，这在资源分配和数据获取方面存在挑战。此外，许多 AI 算法的 “黑箱” 性质也给临床解释和信任带来困难，目前在炎症性肠病，尤其是肛周克罗恩病中的应用仍处于早期阶段。
4. 生物标志物：在 pfCD 的诊断和管理中，生物标志物如 C 反应蛋白（CRP）和粪便钙卫蛋白（FC）可用于评估疾病活动和指导治疗。CRP 作为急性期反应物，反映全身炎症，但与 CD 疾病严重程度不一定相关，可用于辅助判断临床检查难以发现的肛周脓肿，尤其是在伴有括约肌上脓毒症或复杂 pfCD 的患者中。FC 是粒细胞浸润胃肠道时产生的蛋白质，是肠道炎症的特异性标志物，诊断炎症性肠病的敏感性为 0.95，特异性为 0.91。研究表明，FC 可用于区分 pfCD 和隐窝腺源性疾病，FC 水平较高与更复杂的 pfCD 相关。但对于伴有活动性肛周瘘管的 CD 患者，FC 水平无法可靠区分有黏膜溃疡和内镜下无活动性疾病的患者。目前，缺乏特异性针对 pfCD 且能预测疾病发作、与疾病活动和严重程度相关的生物标志物，这是该领域的研究空白。

孤立性肛周克罗恩病（ipCD）

克罗恩病通常通过肠道的诊断成像和组织学特征确诊，但肛周瘘管也可发现诊断性组织学特征。组织学证实的 ipCD 是一种已被认可的现象，但由于在已知 CD 患者的肛周瘘管活检中，仅有约 10% 能发现 CD 的组织学证据，且 ipCD 作为一种独立疾病存在，部分肛周克罗恩病患者可能既无肠道疾病证据，瘘管中也无组织学特征来确诊。这类患者难以与隐窝腺源性肛瘘客观区分。为此，TOpClass 联盟制定了疑似但未确诊 ipCD 患者的调查和诊断建议，以及考虑进行 CD 治疗的对象和方法，这在临床和相关试验中对患者的识别和排除具有重要意义。

结论

pfCD 的诊断在成像技术、生物标志物和临床评估工具等方面取得了显著进展，这些进展提高了诊断准确性，改善了患者护理。MRI 及其相关技术、基于 MRI 的活动指数、体积评估、放射组学、AI 等都为 pfCD 的诊断带来了变革或具有潜在变革性。新型生物标志物、分子诊断、单细胞测序和基因组学等为无创、准确的疾病监测提供了新途径。标准化的临床评估工具虽有局限性，但对疾病严重程度和治疗结果的评估也起到了重要作用。患者报告结局测量（PROMs）的发展和以患者为导向的方法的整合，强调了以患者为中心的护理在 pfCD 管理中的重要性。这些创新共同改善了 pfCD 的诊断格局，有助于制定更好的管理策略，最终提高患者的治疗效果。未来，持续研究和将这些进展整合到临床实践中，对 pfCD 的诊断和管理进一步发展至关重要。