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这篇研究对比了自我报告（个体层面）和社区层面社会风险测量与医疗使用的关系。发现两者都与急诊就诊相关，但在门诊就诊上存在差异。这为医疗资源规划和社会风险筛查策略提供了重要参考，有助于优化医疗服务。
### 一、研究背景
健康的社会决定因素，像经济机会、社区资源和社会联系等，与发病率、死亡率及其他健康指标密切相关。为支持患者健康，新的护理指南和绩效指标建议医疗系统对患者进行社会风险筛查。社会风险涵盖财务压力、粮食不安全、住房障碍和交通障碍等不良社会状况。然而，系统的社会风险筛查未被广泛采用，因为它资源耗费大、实施困难，患者接受度也存在差异，还可能带来一些不良后果。
社区层面的测量可作为个体社会风险直接筛查的低成本替代方案，像邻里剥夺指数（NDI）等社区层面指标与多种健康结果有关。但此前研究发现，个体社会风险和社区层面社会经济地位差异不大，从社区测量直接推断个体需求容易出现错误分类。而且，此前没有大型研究在医疗补助人群中考察医疗使用情况，也未记录各类健康服务的关联。所以，本研究旨在对比医疗补助参保人群中自我报告和社区层面的社会风险，并分析它们与关键健康服务的关系。
二、研究方法
- 研究设计与设置：本研究是在北加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente Northern California，KPNC）内进行的横断面分析。KPNC 是一个综合医疗服务系统，为超 450 万成员提供服务，其成员人口特征与北加州一般人群相似。研究经 KPNC 机构审查委员会批准，因对参与者伤害风险低，故豁免知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
- 参与者：参与者为 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 29 日期间完成医疗补助综合结果问卷的 13649 名 KPNC 成员。问卷是医疗补助标准注册流程的一部分，电话 outreach 工作人员按州要求至少拨打 2 次电话收集回复。成员人口统计和临床特征来自 KPNC 的虚拟数据仓库，社会工作访问和社会风险问卷回复数据直接从电子健康记录获取，分析要求成员在完成问卷前已参加健康计划 6 个月以上。
- 变量：
- 个体层面：主要通过问卷中对财务压力、粮食不安全、住房障碍或交通障碍 4 个优先领域中任何一个的肯定回答来评估个体社会风险。
- 社区层面：根据参与者调查完成时的地址，分配普查区层面的 NDI 得分来评估社区层面社会风险。NDI 是综合 8 个社区层面维度的指标，分为四分位数。医疗使用作为因变量，衡量问卷完成前 12 个月内的住院次数以及急诊（ED）、初级保健、专科护理、行为健康和社会工作服务的就诊次数。
- 协变量：包括成员的人口统计特征（性别、年龄、种族和民族、是否需要翻译、当前吸烟状况）和多种常见健康状况（如贫血、哮喘、糖尿病等）。
- 统计分析：使用 Stata 18 软件在 2024 年 1 月 8 日至 11 月 29 日进行统计分析。先对研究样本进行描述性分析，按 NDI 四分位数描述成员社会风险差异，将社区剥夺程度分为最高 NDI 四分位数（资源最少）和其他组。用单独的负二项模型分别考察每种医疗使用与社会风险的关系，控制人口统计和健康状况协变量，将最终模型的发生率比（IRRs）转换为边际效应估计。还针对每个社会风险作为独立变量重复多元建模。
三、研究结果
- 样本特征：13649 名成员中有 95 名（0.7%）在社会风险问题上有缺失回答，27 名（0.2%）缺少用于关联 NDI 得分的地址数据，最终样本量为 13527 名患者。样本中女性占 63.8%，年龄分布广泛，种族和民族多样，42.5% 的成员生活在资源最少的社区四分位数。该组与其他社区成员相比，女性比例更高，健康诊断患病率更高。总体 36.5% 的成员报告存在一种或多种社会风险，最常见的是财务压力，且资源最少社区的成员报告社会风险的比例更高。
- 医疗使用与社会风险的关系：在最终的多元模型中，生活在资源最少的社区四分位数和存在个体社会风险都与住院次数无关。但两者都与急诊就诊风险增加相关。在其他医疗使用方面，个体社会风险与初级保健、专科护理、心理健康和社会工作就诊增加有关，而社区层面社会风险与大多数门诊就诊无关，且与心理健康就诊次数呈负相关。单独分析每个社会风险时，也得到了类似结果，例如交通风险与急诊、心理健康和社会工作就诊的关联比综合社会风险更强。
四、讨论
- 研究发现的一致性与差异：本研究发现社区和个体层面的社会风险都与急诊使用增加相关，这与早期研究一致。但在住院方面，本研究发现两者都无关联，表明其他因素对样本中住院情况更重要。在门诊就诊上，个体社会风险与更多门诊使用相关，而社区层面社会风险与大多数门诊护理无关，且与心理健康就诊呈负相关，这与研究假设不同。
- 对医疗保健的启示：随着社会风险导向的医疗干预和项目发展，在识别重点人群的模型中，社区和个体层面的社会风险测量在某些情况下可互换使用。但项目设计者要注意，用社区层面指标替代个体风险会错误估计初级保健、心理健康等专科护理和社会工作服务的需求。许多州将社区层面社会风险测量纳入支付调整时，应确保门诊护理的可及性，优先在资源较少的社区建立预防性健康服务联系。本研究还表明，资源较少的社区可能特别需要改善心理健康服务的可及性。
- 个体社会风险筛查的意义与局限：个体社会风险筛查比社区层面风险更能反映潜在的健康风险和就医模式，但可能低估社会风险的患病率。为提高筛查的可接受性和准确性，应利用与医疗团队成员的信任关系，清晰沟通社会风险、成员健康和所接受健康服务之间的联系。
- 研究的局限性与未来研究方向：本研究样本来自大型综合健康系统的医疗补助参保者，结果可能不适用于其他健康系统或不同收入范围的人群。而且约 50% 的参保者回应了问卷，无法直接比较回应者和所有被提供问卷的成员，可能存在选择偏倚。未来研究可考察特定社区特征，采用前瞻性纵向设计，以更好地理解因果关系。
五、研究结论
在本项横断面研究中，个体和社区社会风险测量与医院和急诊使用的关联一致，但在门诊就诊上存在差异。考虑到收集和管理个体层面社会风险数据的负担，关注急性护理使用（如急诊就诊）的决策者可将社区层面社会风险指标作为合理替代。然而，医疗补助参保时的个体社会风险筛查能提供社区层面测量无法替代的有价值信息，依赖社区层面测量可能会低估关键门诊健康服务需求，尤其是心理健康支持需求。
