联邦合格健康中心在高血压和糖尿病临床试验中的参与度研究：现状剖析与意义探寻

这篇系统综述（Systematic Review）聚焦联邦合格健康中心（FQHCs）在高血压和 2 型糖尿病（T2D）临床试验的参与情况。研究发现多数 FQHCs 参与度低，医师和社区及患者教育专家占比高与更高参与度相关，对提升临床试验多样性及研究能力建设意义重大。

　　### 一、研究背景
临床研究中，心血管疾病（CVD）相关临床试验的参与人群多样性不足，像高血压和 2 型糖尿病（T2D）这类在弱势群体中高发的疾病，其临床试验却未能充分涵盖这些群体。例如，2006 - 2020 年美国食品药品监督管理局批准的 24 种主要 CVD 药物临床试验里，黑人成年人仅占 3%，但他们在美国人口中的占比达 13%。

联邦合格健康中心（FQHCs）在美国分布广泛，约有 1500 家中心和 14000 个服务站点，为 3100 万居民服务，其中 65% 是少数族裔。FQHCs 为低收入、无保险和农村人口提供医疗服务，是增加临床试验多样性的潜在伙伴。然而，目前对 FQHCs 参与临床试验的情况及面临的挑战了解有限。此前一项对 386 家 FQHCs 的调查显示，56% 参与过某种形式研究，但不一定是临床试验，且超半数未参与的表示有兴趣参与。参与障碍包括缺乏专业研究人员、担心影响临床工作、研究培训不足和资金有限等。本研究旨在评估 FQHCs 在高血压和 T2D 临床试验中的参与程度，并确定相关影响因素。

二、研究方法

1. 遵循规范与注册：研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）报告指南，研究方案在 Prospero 平台注册（CRD42023453760）。
2. 检索策略：在 PubMed、Cochrane、CINAHL、Web of Science、Embase 和 Scopus 等六个数据库中，检索 2013 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 6 日期间的研究。检索词涵盖 FQHCs 相关名称、随机对照试验（RCTs）、高血压和 T2D 等。
3. 纳入与排除标准：纳入的研究需满足针对 18 岁及以上成人的高血压或 T2D RCTs 报告或方案，涉及各类医疗干预，有 1 个或多个 FQHCs 或类似机构参与，2013 年后发表且为英文。排除观察性和非随机干预研究、灰色文献。
4. 研究选择流程：将检索到的文献导入 EndNote 去除重复项，再上传至 Covidence 系统进一步查重。由两名研究人员对每个临床试验进行标题和摘要筛选、全文审查及数据提取，有分歧时由第三名研究人员协商解决。
5. 数据来源：从卫生资源与服务管理局的统一数据系统（UDS）获取 FQHCs 的特征信息，包括机构位置、患者数量、人员配置和电子健康记录（EHR）能力等。若研究未报告 FQHCs 名称，则联系通讯作者获取。
6. 质量评估：使用美国国立卫生研究院国家心肺血液研究所的质量评估工具对纳入文章进行质量评估。由于研究包含临床试验报告和方案，未对方案评分，也未给出整体评分。
7. 定义参与水平：参考利益相关者参与研究模型和社区参与研究框架，将 FQHCs 在临床试验中的参与水平分为 4 级。Level 1 为仅被告知，不参与设计；Level 2 是设计阶段咨询且实施阶段有部分参与；Level 3 指作为平等伙伴或发起者参与；Level 4 表示主导项目。因 Level 3 和 Level 4 参与的 FQHCs 数量少，数据分析时将这两级合并。
8. 统计分析：以 UDS 中的 FQHCs 数据定义 4 个自变量，包括位置、患者数量、人员与患者比例、EHR 能力。运用倾向得分加权法平衡评估，用加权均值和频率描述 FQHCs 特征，通过未调整和调整的有序回归模型分析 FQHCs 特征与参与水平的关联，结果以优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）呈现，双侧 P < 0.05 为有统计学意义，使用 Stata/BE 17.0 软件分析。

三、研究结果

1. 检索结果：检索共获得 4552 篇文献，经层层筛选，最终纳入 33 篇文章。其中 9 篇是研究方案，24 篇有 RCTs 结果。研究涉及的疾病群体中，8 项仅针对高血压患者，22 项仅针对 T2D 患者，3 项针对两种疾病患者。
2. 质量评估结果：33 项研究中，1 项质量为好，13 项为 fair，10 项为 poor。质量差的主要原因是参与者失访或组内差异失访率较高。
3. FQHCs 参与水平：多数临床试验中，FQHCs 参与水平集中在 Level 1 和 Level 2。15 项研究（46%）的 19 家 FQHCs 处于 Level 1，主要参与方式是通过共享 EHR 数据协助招募参与者和实施干预，但不参与研究设计；8 项研究（24%）的 38 家 FQHCs 处于 Level 2。少数研究中，6 项（18%）的 FQHCs 处于 Level 3，4 项（12%）处于 Level 4，这些多是研究机构与 FQHCs 一对一合作，FQHCs 作为平等伙伴或项目实施者参与。
4. FQHCs 特征与参与水平的关联：参与研究的 FQHCs 多位于城市（78%），具备 EHR 能力（90%）。患者群体多样，平均每年服务 33777 名患者，女性占比 56.8%，65 岁及以上患者占比 24.9%，近半数为西班牙裔或拉丁裔。参与水平高的 FQHCs 中，黑人或非裔美国患者占比更高，白人患者和有私人健康保险的患者占比更低。

在回归模型分析中，单变量模型显示，医师、管理和支持人员、社区和患者教育专家（CPES）的全职等效人员（FTE）与患者比例和 FQHCs 参与水平有关。调整后的模型表明，仅医师和 CPES 的 FTE 与患者比例与参与水平显著相关。医师 FTE 与患者比例每增加 1 个单位，FQHCs 更高参与水平的优势比为 1.54（95% CI：1.06 - 2.23）；CPES 的 FTE 与患者比例每增加 1 个单位，优势比为 1.41（95% CI：1.03 - 1.94）。同时，研究未发现参与水平与干预开始时间、临床试验质量评估结果有关。

四、讨论

1. 研究成果总结：本系统综述全面梳理了美国 FQHCs 参与高血压和 T2D 临床试验的研究现状。发现相关文献有限，多数临床试验中 FQHCs 参与程度低，且医师和 CPES 的 FTE 增加与更高参与水平相关。这是首次针对美国 FQHCs 参与临床试验水平的系统综述，为希望与 FQHCs 合作以增加临床试验多样性的研究人员和机构提供了参考。
2. 低参与度的影响及原因：高血压和 T2D 是常见慢性病，需持续医疗管理，但涉及 FQHCs 的临床试验数量少。这不仅影响了 FQHCs 服务的弱势群体参与临床试验的机会，也反映出 FQHCs 参与临床试验面临的困难，如基础设施、资金和人员不足。此前研究也指出，FQHCs 因资源和人员有限，优先保障临床医疗，且大型 FQHCs 组织系统复杂，缺乏研究协作框架，影响其参与研究的效果。
3. 高参与度的意义及现存问题：提高 FQHCs 在研究中的参与度，有助于构建其研究基础设施，促进多样化研究参与，传播研究成果，改善整体健康结局。然而，目前 FQHCs 对临床试验的影响力有限，多数研究人员仅利用其数据，未助力建设产生数据的基础设施。例如，某临床试验在 FQHCs 推广高血压和 T2D 自我管理移动应用失败，原因包括临床医生没时间指导患者使用、现场无网络等，这凸显了研究人员在与 FQHCs 合作时应充分考虑实际困难。
4. 未来研究方向与政策建议：美国国立卫生研究院计划投资探索将临床研究融入社区基层医疗（如 FQHCs）的可行性，但除资金投入外，还需建立研究办公室、对 FQHCs 参与研究给予经济补偿等政策支持。本研究也存在局限性，未探讨影响 FQHCs 参与临床试验的多种外部因素，参与水平评估受报告信息限制，部分研究质量不高，样本量小影响分析。未来研究可从这些方面深入，设计更完善的定性研究，探索 FQHCs 参与临床试验的障碍和策略。

五、研究结论

本系统综述评估了美国 FQHCs 在高血压和 T2D 临床试验中的参与情况，发现相关研究有限，多数试验中 FQHCs 在设计阶段参与不足，不利于其构建本地研究能力。未来研究应探索促进 FQHCs 参与研究并主导研究的可行措施，这对增强患者信任、推动临床试验多样化参与至关重要。