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本文通过 Meta 分析评估早产儿肠内补充二十二碳六烯酸（DHA）± 花生四烯酸（ARA）的影响。研究发现，补充 DHA±ARA 未降低早产儿主要并发症风险，反而增加支气管肺发育不良（BPD）风险。这对临床应用提出挑战，其必要性和时机值得重新探讨。
引言
早产对新生儿健康影响重大，会导致不良结局，给家庭和社会带来沉重负担。早产儿因发育不成熟，住院期间常面临多种并发症，如支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病变（ROP）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症、脑室内出血（IVH）和脑室周围白质软化（PVL） ，这些并发症显著增加了不良结局的风险。
在临床实践中，多不饱和脂肪酸（PUFAs）作为重要营养素，可从母乳、配方奶、静脉脂质乳剂及单一商业产品中获取。亚油酸和 α- 亚麻酸是人体必需的脂肪酸，需外源摄入。二十二碳六烯酸（DHA）和花生四烯酸（ARA）分别属于 n-3 和 n-6 PUFAs，是亚油酸和 α- 亚麻酸的下游代谢产物，可内源性合成或外源补充。DHA 对大脑发育、视力和心血管健康至关重要，ARA 在炎症反应、免疫功能和细胞膜完整性方面发挥重要作用。近年来，临床广泛采用单一商业产品对外源补充 DHA 和 ARA，期望减少早产儿早期不良结局，确保良好的长期神经预后。
然而，最新系统评价显示，通过饮食摄入、静脉脂质乳剂和额外商业产品补充 DHA，无论是否添加 ARA 或其他 PUFAs，都不能显著降低 ROP 风险，单一 DHA 补充剂甚至可能增加 NEC 风险 。关于 BPD 的研究结果并不明确：补充 DHA（±ARA）虽未增加 BPD 风险，但高剂量 DHA 可能会增加其发生率。上述研究表明，额外补充 DHA（±ARA）可能并非必要。不过，这些研究多聚焦单一特定病症，且干预措施不仅包括口服补充，还涉及通过配方奶或肠外营养补充 DHA 或 ARA，后两种方式在剂量上差异较大，肠内配方还会增加医护人员工作量和患者经济负担。
本研究旨在通过系统回顾和 Meta 分析，明确单一肠内补充 DHA（±ARA）与早产儿不良结局之间的关系，探究早产儿额外补充 DHA（±ARA）的必要性，为 DHA 和 ARA 的临床应用提供理论依据。
方法
纳入标准
本研究纳入以早产儿为主要研究对象的随机对照试验，主要针对孕周小于 34 周或出生体重小于 2000g 的早产儿，不考虑母亲产前或产后是否补充相关营养素。会议摘要、综述和病例报告均排除在外。
干预组婴儿在出生后 28 天内接受肠内 DHA（±ARA）补充，对照组接受安慰剂或不干预。涉及在配方奶或脂质乳剂中强化 DHA（±ARA）的研究予以排除。对干预剂量和持续时间无特殊要求。
结局指标主要关注早产儿早期并发症，包括 BPD、ROP、NEC、败血症、IVH、PVL 和住院死亡率。无论这些结局在纳入研究中作为主要还是次要结局报告，均纳入评估。疾病诊断标准不限，详见在线补充表 1。
数据来源和检索策略
文献检索涵盖 PubMed、Embase、Web of Science 和 Cochrane 图书馆，检索时间从各数据库建库至 2024 年 6 月 9 日。检索策略同时使用医学主题词和文本词，各数据库详细检索策略见在线补充附录 1。利用 ENDNOTE 软件去除数据库间重复记录。
由 DD 和 ZG 分别独立筛选标题、摘要，最后筛选全文，确定纳入研究。此外，还手动检索纳入研究的参考文献和书目，以查找其他相关报告。
数据提取和偏倚风险评估
DD 和 ZG 分别独立从纳入文章中提取数据，确保准确性和可靠性。若数据提取存在分歧，由 CZ 作为仲裁者解决差异，确定最终数据。数据提取内容包括研究作者、研究国家、研究年份、样本量、参与者（孕周 / 出生体重）、补充干预措施、安慰剂、干预开始时间、干预持续时间以及早产儿不良结局。采用 Cochrane 偏倚风险评估工具评估偏倚风险。
数据合成和统计分析
使用 Review Manager V.5.4（Cochrane 协作网，北欧 Cochrane 中心，哥本哈根，丹麦）进行分析，分类变量采用固定效应模型和 Mantel-Haenszel 方法。效应量以治疗风险比（RRs）及 95% 置信区间（CIs）表示。通过检查森林图和计算I2统计量评估效应估计的研究间异质性。若异质性显著（I2>50%），则探究潜在来源。
进行敏感性分析时，根据不同疾病严重程度结局分析数据，包括中重度 BPD、需治疗的 ROP、III-IV 级 IVH 和确诊为 Bell 分期 II 期或更高分期的 NEC 。基于单独 DHA（DHA 组）和 DHA 联合 ARA（DHA&ARA 组）以及不同 DHA 剂量进行亚组分析，高剂量 DHA 定义为 > 60mg/kg/ 天。使用漏斗图评估发表偏倚。双侧 p<0.05 认为具有统计学意义。
合并分析的质量评估
采用 GRADE（推荐分级、评估、制定与评价）系统评估每个独特合并分析的证据质量，将其分为 “高”“中”“低” 或 “极低”。GRADE 方法设定的八项标准中，偏倚风险、研究结果不一致性、证据间接性、不精确性和发表偏倚这五项可能削弱对效应估计准确性的信心，进而导致评级降低。
结果
试验选择和特征
通过全面检索策略，最初共识别出 9707 篇相关文章。应用纳入和排除标准后，对 19 篇文章进行深入评估。因缺少结局变量排除 1 篇文章，因同一研究数据重复排除 4 篇文章。最终，纳入 14 篇文章代表的 11 项独特试验的数据。
这 11 项试验涉及来自 10 个不同国家的 2567 名早产儿。具体研究特征见表 1。其中，9 项研究关注 BPD，8 项研究涉及 ROP，10 项研究聚焦 NEC，8 项研究针对败血症，7 项研究关注 IVH，4 项研究涉及 PVL，4 项研究关注住院死亡率。DHA 剂量在不同研究中从 20mg/kg/ 天到 1.2g / 天不等，ARA 剂量从 40mg/kg/ 天到 240mg/kg/ 天不等。干预通常在出生后前 7 天内开始，持续 14 天、至矫正胎龄 36 周或 40 周，或直至出院。
在纳入的 11 项试验中，3 项被评估为存在一些偏倚问题，8 项被认为偏倚风险较低，未发现偏倚风险高的研究。漏斗图显示无明显发表偏倚证据。
早产儿并发症的数据合成
对早产儿肠内补充 DHA（±ARA）对早期并发症（包括 BPD、ROP、NEC、败血症、IVH、PVL 和住院死亡率）风险的影响进行综合数据合成分析。结果显示，DHA（±ARA）对这些病症的影响各异。
分析 9 项涉及 2272 名婴儿的研究发现，补充 DHA（±ARA）会增加 BPD 风险（RR：1.11；95% CI 1.00 - 1.22；I2=0）。5 项关于任何 ROP 的研究表明，DHA（±ARA）与 ROP 发生无显著关联（RR：0.96；95% CI 0.84 - 1.10；I2=0）。其他并发症方面同样无显著关联：10 项涉及 2457 名婴儿的研究显示与 NEC 无相关性（RR：1.00；95% CI 0.74 - 1.33；I2=7%）；8 项涉及 2244 名婴儿的研究表明与败血症无关联（RR：0.95；95% CI 0.85 - 1.06；I2=20%）；7 项涉及 2245 名婴儿的研究报告与 IVH 无联系（RR：1.03；95% CI 0.91 - 1.16；I2=21%）；4 项涉及 1866 名婴儿的研究表明与 PVL 无关系（RR：0.76；95% CI 0.39 - 1.49；I2=0）；4 项包括 2060 名婴儿的研究显示，DHA（±ARA）不影响住院死亡率（RR：1.11；95% CI 0.83 - 1.49；I2=53%）。总体而言，DHA（±ARA）似乎增加了 BPD 风险，但对早产儿其他主要并发症无显著影响。
亚组分析
对分层亚组的分析显示，DHA 组早产儿 BPD 风险增加（RR：1.15；95% CI 1.03 - 1.28；I2=0）。然而，DHA&ARA 组 BPD 风险未增加，且 DHA 组或 DHA&ARA 组与 ROP、NEC、败血症、IVH、PVL 或住院死亡的发生均无相关性。
基于高剂量和低剂量 DHA（±ARA）的分层组分析表明，高剂量 DHA 组 BPD 风险增加（RR：1.27；95% CI 1.02 - 1.60；I2=0）。尽管低剂量组未显示出统计学意义上的增加，但有明显的风险升高趋势（RR：1.06；95% CI 0.96 - 1.18；I2=0）。DHA 剂量与 ROP、NEC、败血症、IVH、PVL 或住院死亡的发生均无相关性。
敏感性分析
对接受 DHA（±ARA）的早产儿按疾病严重程度进行分层亚组分析发现：补充 DHA（±ARA）会增加中重度 BPD 风险（RR：1.11；95% CI 1.00 - 1.24；I2=0）。DHA 补充与需治疗的 ROP、Bell 分期 II 期或更高分期的 NEC 或 III-IV 级 IVH 的发生无相关性。
讨论
本研究系统回顾了早产儿肠内补充 DHA（±ARA）与多种并发症之间的关系。遗憾的是，研究结果显示，虽然补充 DHA（±ARA）未增加死亡率、ROP、NEC、败血症、IVH 或 PVL 的风险，但也未观察到对这些病症的预期保护作用。此外，补充 DHA（±ARA）甚至增加了 BPD 风险，这对早产儿肠内补充 DHA 和 ARA 的临床应用提出了挑战。
与以往的 Meta 分析不同，本研究专门以早产儿为主要研究对象，考察肠内补充 DHA（±ARA）的效果。此前的研究将多种干预措施混合，如对早产母亲进行产前或产后补充、在配方奶中增加 DHA 或 ARA 剂量、改变脂质乳剂成分等，这些并非严格意义上的肠内补充。本研究旨在明确早产儿额外肠内补充的临床益处和潜在风险。
先前的系统评价对 DHA（±ARA）补充对母亲或早产儿 BPD 发生率的影响存在不同结论。一些评价表明与 BPD 发生无显著相关性，但有研究提示高剂量 DHA 可能增加风险。本研究与近期 Meta 分析证据一致，即肠内高剂量补充 DHA（±ARA）可能增加 BPD 风险。值得注意的是，低剂量 DHA 组也有 BPD 风险增加的趋势（RR：1.06；95% CI 0.96 - 1.18）。
DHA 属于 PUFA，补充 DHA 可能增加脂质过氧化物和其他氧化应激产物的产生，导致肺损伤和炎症。此外，尽管 DHA 具有抗炎特性，但补充摄入可能破坏抗炎和促炎途径的平衡，加剧肺损伤，增加 BPD 发生风险。
在 NEC 方面，以往研究表明单独补充 DHA 会增加 NEC 风险，而 DHA 和 ARA 联合补充似乎可降低风险。但本研究显示，单独或联合补充均未观察到保护或有害作用，也未发现对 NEC 发病的保护作用。
与以往关于 ROP 的 Meta 分析一致，本研究表明肠内补充 DHA（±ARA）无法降低 ROP 风险或治疗需求。此外，本研究还发现肠内补充 DHA（±ARA）与 IVH、PVL、败血症或死亡的发生无显著相关性，这在以往研究中较少报道。
有研究者认为，单独补充 DHA 可能会破坏 n-3 和 n-6 PUFAs 的代谢平衡，导致不良后果，主张联合补充 DHA 和 ARA 以维持 PUFA 稳态，预防疾病发生。然而，本研究表明，联合补充 DHA 和 ARA 并不能降低早产儿不良结局的风险。
基于本研究结果和近期评估，DHA 和 ARA 的临床应用值得重新评估。DHA 和 ARA 是神经元和光感受器细胞膜磷脂的重要组成部分，最初用于促进神经和视觉发育。但本研究表明，肠内补充 DHA 和 ARA，以及通过配方奶或静脉营养强化 DHA 和 ARA，均未改善早产儿早期并发症风险。且现有研究显示，补充 DHA 和 ARA 对早产儿神经发育结局无显著改善。因此，考虑到早期发病风险、产品成本高昂以及医护人员给药工作量增加等因素，早产儿补充 DHA 和 ARA 的必要性和时机值得进一步研究。
本研究存在一些局限性。首先，在 Meta 分析中，DHA 和 ARA 剂量及持续时间的差异可能影响结果的普遍性和结论的确定性。其次，纳入研究中早产儿结局定义的差异可能阻碍数据整合和结果比较。再者，对于是否使用静脉脂质乳剂类型以及肠内脂质乳剂成分（可能含有少量其他脂肪酸）的信息不足，DHA 与 ARA 的比例也需进一步分析。最后，研究对象在干预前、干预期间和干预后的 DHA 和 ARA 基线水平界定不清晰。部分研究表明，高水平的 DHA（±ARA）与较低的 BPD 风险相关 。DHA 基线水平的不明确使得无法确定额外补充是否充分弥补不足、外源补充是否干扰正常代谢，甚至是否导致潜在的过量补充。这些不确定因素应是未来研究的重点。
结论
本研究系统回顾了早产儿肠内补充 DHA（±ARA）与多种并发症之间的关系。结果显示，在改善死亡率、BPD、ROP、NEC、败血症、IVH 和 PVL 相关结局方面未观察到益处，预期的保护作用也不明显。实际上，在特定条件下，DHA 补充会增加 BPD 风险。因此，鉴于缺乏明显益处、存在潜在风险和经济负担，有必要进一步研究早产儿补充 DHA 和 ARA 的必要性及最佳时机。
