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这篇综述聚焦房颤（AF）治疗，探讨导管消融（CA）与左心耳封堵（LAAO）联合治疗的可行性。研究表明，该联合治疗成功率高、并发症少且成本效益高，能降低卒中、出血和心律失常风险，但部分研究显示存在器械周围漏（PDL）增加问题，未来需更多研究验证其疗效。
### 房颤联合治疗的研究背景
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）作为最常见的心律失常，其引发的缺血性卒中风险备受关注。对于 AF 患者的治疗，主要围绕控制症状和预防血栓栓塞事件两大目标。口服抗凝剂治疗（Oral Anticoagulant Treatment，OAC）是预防卒中的常用手段，但部分患者存在长期抗凝的禁忌证、出血风险高，或对药物不耐受、不依从 ，此时左心耳封堵（Left Atrial Appendage Occlusion，LAAO）成为一种替代选择。导管消融（Catheter Ablation，CA）用于预防 AF 复发，在维持窦性心律（Sinus Rhythm，SR）和控制症状方面优于抗心律失常药物，但目前尚未证实能显著降低全因死亡率、卒中和大出血风险，因此高卒中风险患者术后仍需长期 OAC 治疗。鉴于此，将 CA 和 LAAO 联合的 “一站式” 治疗方案成为研究热点，旨在同时实现心律控制和卒中预防。
联合治疗的操作技术与成功率
- 操作顺序：CA 和 LAAO 在操作上有相似之处，如都需要经股静脉穿刺、房间隔穿刺和左心房操作，但同时进行可能相互干扰。先进行 CA 可能导致组织水肿，影响 LAAO 器械尺寸选择，增加器械周围漏（Peri - Device Leak，PDL）风险；先进行 LAAO 则可能阻碍导管操作，影响肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）等。不过，研究显示两种顺序的联合治疗成功率都很高，多数研究报道成功率可达 100%，且急性成功率在导管联合治疗中显著高于外科联合治疗。
- 消融能量与 LAAO 器械选择：冷冻球囊消融和射频消融在联合治疗中的效果存在争议，有观点认为冷冻球囊消融可能改变左心耳（Left Atrial Appendage，LAA）开口形状影响 LAAO，但流行病学数据未证实这一推测。不同 LAAO 器械的疗效也存在差异，有研究表明 Watchman 器械的手术成功率略高，但与其他器械相比，在并发症、器械相关血栓（Device - Related Thrombus，DRT）等方面无显著差异。
- 术中成像：LAAO 术前和术后需通过经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiography，TOE）或心脏计算机断层扫描血管造影（Cardiac Computed Tomography Angiography，CCTA）评估血栓和解剖结构，术中常用 TOE 或心腔内超声心动图（Intracardiac Echocardiography，ICE）引导。此外，常规血管造影和数字减影血管造影也可作为引导方法，且效果良好。
联合治疗的安全性与不良事件
- PDL 问题：LAA 解剖结构复杂，介入封堵易出现 PDL，这与多种因素有关，如植入时的水肿、心房重塑等。部分研究表明，PDL 与血栓栓塞、大出血等不良事件相关。联合治疗中 PDL 发生率存在差异，一些研究显示其高于单独 LAAO，也有研究得出相反结论。目前对于器械尺寸选择尚无统一指南，适当增大器械尺寸可能降低 PDL 风险，但也可能增加器械栓塞风险。
- 总体不良事件：CA 和 LAAO 单独使用时都存在一定并发症，近年来其发生率显著降低。联合治疗在围手术期和随访期的安全性较高，不良事件发生率与单独治疗相比无显著差异。性别、年龄、心力衰竭类型等因素对不良事件发生率影响不大，但女性在联合治疗中更易出现轻微并发症，且生活质量改善程度更大。
联合治疗的临床疗效
- 对左心房功能的影响：单独 LAAO 对左心房（Left Atrium，LA）功能的影响存在争议，而成功的 CA 可降低 LA 容积（Left Atrial Volume，LAV）。联合治疗中，多数研究表明 LA 功能改善可能主要源于 CA，但 LAAO 的添加未干扰 LA 功能改善，仅导致早期短暂的 LA 功能下降。此外，联合治疗还与 LA 结构逆向重构相关，维持 SR 可能对心脏功能有益，且不影响心脏内分泌功能。
- 降低卒中发生率：LAAO 可显著降低卒中风险，联合 CA 可能进一步减少卒中事件。多项研究表明，联合治疗的卒中发生率在不同研究中有所差异，但总体低于预期的CHA2DS2?VASc评分风险，与单独 LAAO 或 CA 相比无显著差异，部分研究显示联合治疗有明显的保护作用。
- 降低心律失常发生率：CA 治疗 AF 的成功率有限，联合治疗在早期可能导致 AF 负担增加，但长期来看，与单独 CA 相比，在无房颤心律失常方面相似。不同研究中 AF 复发率存在差异，多数研究未发现联合治疗与单独 CA 在 AF 复发率上有显著差异。
- 降低出血发生率与合适的抗栓方案：LAAO 后器械内皮化需要时间，在此期间存在 DRT 风险，因此术后需进行抗栓治疗。联合治疗中，多数患者采用与单独 LAAO 相似的抗栓策略，OAC 使用时间略有延长。研究显示，联合治疗的出血事件发生率与单独治疗相似，且能显著降低出血风险，部分患者可停用 OAC。
- 成本效益：联合治疗的总体成本低于分期进行的两种治疗，主要是因为减少了住院次数和手术室使用次数。通过模型分析，与长期 OAC 相比，联合治疗具有成本效益优势，且在高卒中风险患者中更明显。
联合脉冲场消融的治疗
脉冲场消融（Pulsed Field Ablation，PFA）是一种新型 AF 消融方法，与传统热消融相比，具有更好的安全性和有效性，且手术时间更短、组织水肿更少，有望成为联合治疗的理想选择。初步研究显示，联合 PFA 和 LAAO 的治疗安全可行，与单独治疗的手术时间相当，但仍需更多研究评估其临床终点和长期疗效。
联合治疗的适应证、未来方向与结论
- 适应证：目前尚无联合 CA 和 LAAO 治疗的特定指南，一般认为符合 CA 和 LAAO 单独治疗指征的患者可能从联合治疗中获益，如症状性非瓣膜性 AF 患者，药物治疗无效或不耐受、首次治疗选择 CA 且 AF 复发概率低，以及合并心力衰竭且有抗凝禁忌证等情况的患者。
- 未来方向：现有联合治疗研究多为观察性研究，缺乏随机对照，存在选择偏倚和混杂变量影响。未来需开展更多高质量随机研究，纳入更多符合联合治疗指征的患者，以更好地评估临床疗效。同时，新兴技术如联合 PFA 和 LAAO 的器械、经导管左心耳排除等也需进一步研究，以改善治疗效果。
- 结论：联合 CA 和 LAAO 是症状性 AF 且高血栓栓塞和出血风险患者的有效治疗选择，手术成功率高，围手术期和随访期并发症少。但部分研究中 PDL 发生率增加的问题需进一步研究，未来还需大规模研究验证其疗效，明确最佳适用患者群体。
