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这篇系统性综述聚焦医疗和医学教育中的种族偏见。通过对相关研究的综合分析，发现种族偏见在医疗服务、教育等多方面存在，形成自我强化循环。文中探讨其影响，并提出从实践、教育、研究多维度的应对建议，对促进健康公平意义重大。
引言
种族偏见在医疗保健和医学教育领域是一个普遍且根深蒂固的问题，对少数族裔所接受的医疗服务的质量、可及性和公平性产生了重大影响。在全球范围内，医疗保健结果的种族差异十分显著。例如，美国黑人女性因妊娠相关并发症死亡的可能性是白人女性的三倍，黑人婴儿的死亡率比白人婴儿高出一倍多；在英国，黑人孕产妇死亡率几乎是白人女性的四倍，黑人儿童的死亡率比白人英国儿童高出一倍多 。
这些差异不仅体现在母婴健康方面，还延伸到各种医学专科。少数群体在获得医疗保健时面临诸多障碍，受系统性种族主义和社会决定因素的影响，在新冠疫情期间，这些挑战进一步加剧，影响了及时诊断、治疗和免疫 。在医疗服务中，黑人患者在姑息治疗中使用支持性药物的频率较低，接受重大手术干预的可能性较小，疼痛管理也较差 。在精神科支持方面，黑人患者使用抗抑郁药和抗焦虑药的比例低于非西班牙裔白人患者 。在手术治疗和住院治疗结果上，黑人患者同样面临更高的风险 。
隐性偏见在维持这些差异中起着核心作用。它无意识地影响着人们的认知和行为，存在于个人互动和机构实践中。例如，许多医学生和住院医生对黑人和白人之间的生物学差异存在错误认知，这可能影响临床决策 。同时，种族偏见也渗透到医学教育中，课程中缺乏对文化胜任力和社会经济决定因素的全面讨论，教育资源中少数群体代表性不足，少数族裔学生在教育和职业发展中面临挑战，这些都加剧了医疗保健中的不平等 。
尽管已有一些系统性综述探讨了医疗保健中的种族偏见，但大多聚焦于特定健康结果或地区，忽略了更广泛的教育和组织因素。本综述旨在综合多方面数据，全面理解种族偏见对医疗系统的影响，并提出打破种族偏见循环、促进公平医疗保健的策略 。
方法
本系统性综述遵循 Cochrane 手册和 PRISMA 报告标准，前瞻性地在 PROSPERO 注册（CRD42024518475） 。采用 PICo 框架制定全面的搜索策略，检索 PubMed、COCHRANE、EMBASE、CINAHL 和 King's Fund Library 等数据库，涵盖 2014 - 2024 年发表的文献 。同时，手动检索相关期刊并应用滚雪球技术，确保全面收集文献 。
研究筛选由跨专业的多位评审人员进行，根据预先确定的纳入和排除标准评估论文的资格。数据提取使用标准化表格，由两位评审人员独立进行，以减少误差和偏差。通过归纳主题分析确定关键发现和结论，对每个研究还完成了相关的批判性评价 。
结果
初始搜索共获得 1634 条记录，经过筛选和评估，最终纳入 45 项研究。这些研究主要采用横断面设计，多数在美国进行 。通过分析，确定了五个主题：医疗保健获取和 / 或提供方面的差异、感知到的歧视和 / 或医疗不信任、提供者偏见和 / 或刻板印象、医疗教育和 / 或培训方面的差异、医疗文献方面的差异 。
在医疗保健获取和 / 或提供方面，19 项研究表明存在持续的种族差异。在女性生殖健康领域，少数族裔女性在避孕获取、围产期护理和婴儿死亡率方面面临差异。例如，少数族裔女性的避孕获取模式因保险状况而异，黑人婴儿死亡率较高，疫情期间少数族裔围产期护理质量下降 。在心血管护理方面，不同种族和族裔在治疗和结果上存在显著差异，如非洲裔美国儿童在心脏移植等待名单上的死亡率和移植后排斥率较高，黑人患者接受左心室辅助装置的可能性较小 。在癌症护理、急诊护理和慢性病管理等方面，也存在明显的种族差异 。
5 项研究评估了感知到的歧视和 / 或医疗不信任的影响。少数群体中的性少数男性对医疗的不信任程度高于白人，感知到的医疗歧视与参与临床试验的可能性呈负相关 。在特定医疗背景下，如美沙酮维持治疗和美国印第安人医疗护理中，歧视的影响尤为明显 。
14 项研究发现医疗保健提供者中存在偏见和刻板印象行为。例如，医疗专业人员中对黑人、阿拉伯 - 穆斯林的偏见较为明显，加拿大医生对原住民存在明显偏见，澳大利亚癌症中心员工对白人澳大利亚人存在偏好 。在医疗教育、遗传咨询、急诊医学等领域，也存在各种形式的偏见 。
3 项关于英国医学教育差异的研究揭示了医疗教育和 / 或培训方面的差异。在英国，白人和非白人学生之间存在成绩差距，少数族裔学生在专科培训招聘中表现较差 。
4 项研究强调了医疗文献和图像中种族和族裔少数群体代表性不足的问题。在整形外科、急诊医学等领域的文献和教材中，少数群体的图像和案例较少，这可能影响临床医生对不同肤色患者疾病的识别能力 。
讨论
本综述揭示了医疗保健和医学教育中种族偏见的复杂循环。医疗教育和培训的差异，如少数群体在教育中的代表性不足、课程存在偏见、缺乏文化胜任力培训等，导致医疗保健提供者准备不足 。这进而导致提供者偏见和刻板印象的产生，影响临床决策和患者护理，造成医疗保健获取和提供方面的差异 。患者因受到不公平对待，对医疗系统产生不信任，这又影响他们参与临床试验和医疗研究的积极性，导致医疗文献中少数群体代表性不足，进一步影响医学教育，形成恶性循环 。
打破这个循环需要多方面的努力。在实践方面，应实施全面的隐性偏见培训，标准化临床流程和协议，建立与少数群体的信任，更新国家指南以促进以患者为中心的护理，并增加医疗保健领导和决策职位的多样性 。在教育方面，将公平、多样性、包容性和反种族主义纳入课程核心，增强教育材料中的代表性，修订课程以纳入健康差异、社会决定因素和种族主义历史的培训 。在研究方面，进一步研究无意识偏见和提供者临床决策，评估减少医疗歧视干预措施的有效性，增加少数族裔研究人员和参与者在临床研究中的代表性，实施多方面的反种族主义方法并记录其有效性 。
本综述的优势在于采用了稳健的方法，包括全面的数据库搜索、手动检索期刊和跨专业多评审人员流程，减少了个体偏见和选择错误 。然而，也存在一些局限性，如研究主要基于美国，可能存在地理偏见；横断面研究限制了因果推断；排除了样本量小于 100 的研究，可能遗漏相关研究；未充分探讨种族与其他因素的交叉性等 。
结论
种族偏见在医疗保健和医学教育中普遍存在，通过多个相互关联的领域形成自我强化循环，持续存在并加剧种族不平等 。为了打破这个循环，需要采取多方面的综合方法，包括培训、课程修订、标准化临床流程和增加多样性等 。未来的研究应注重评估干预措施的有效性，推进临床医生层面的干预，并深入探讨种族与其他社会决定因素的交叉性 。通过实施这些建议，可以逐步打破种族偏见循环，为所有患者创造更公平的医疗保健环境 。
