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这篇荟萃分析旨在评估特利加压素（TP）对肝手术患者估计失血量（EBL）、输血需求及患者预后的影响。研究发现，TP 输注并不能减少肝手术中的 EBL，但持续输注 TP 可能降低 EBL，且 TP 对术后肾功能有一定保护作用，不过其安全性和有效性仍需更多研究验证。
### 肝手术中输注特利加压素（TP）的疗效和安全性：一项荟萃分析
一、研究背景
肝脏疾病每年导致超 200 万人死亡，占全球死亡率的 4%。在美国，1996 - 2016 年慢性肝病或肝硬化患者的年度医疗费用每年增长 4.3%。肝切除或移植是肝癌或终末期肝病患者的重要治疗选择。
出血是腹部手术（包括肝脏手术）的常见并发症。肝切除术中每位患者的失血量在 200 - 2000 mL 之间，且与异体红细胞（RBC）输血需求密切相关。肝移植和肝切除术中围手术期 RBC 输血率分别达 50.5 - 62.6% 和 17 - 23%。出血和异体 RBC 输血均是术后并发症的独立危险因素，影响患者的短期和长期预后。门静脉压力升高（≥20 cmH?O）是不良预后的关键预测指标，与肝衰竭、静脉曲张破裂和凝血障碍等并发症相关。
特利加压素（TP）是一种合成的抗利尿激素类似物，可激活内脏动脉平滑肌中的 V?受体和肾集合管中的 V?受体，引起内脏循环血管收缩，使血液从内脏重新分布到体循环，降低门静脉血流和压力。理论上，TP 可减少肝手术中的 EBL 和输血需求，减轻门静脉高压相关并发症，但相关研究结果存在差异，其疗效和安全性尚不明确。
二、材料和方法
- 遵循的准则与注册信息：本荟萃分析遵循 Cochrane 系统评价指南、预定义方案及 2020 年 PRISMA 标准。方案于 2023 年 8 月 14 日在 PROSPERO 注册，注册号为 CRD42023450333。
- 文献检索策略：全面检索 PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆和 Web of Science（WOS）数据库中从建库至 2023 年 7 月关于肝手术围手术期使用 TP 的研究，并在 2024 年 2 月进行更新检索。使用特定主题词和自由文本词组合检索，经反复检索优化检索策略，由两名研究人员独立筛选研究，如有分歧通过共识解决。
- 研究选择标准：纳入标准包括随机对照、病例对照或队列研究设计；2024 年 2 月前发表；纳入 18 岁及以上接受择期肝手术（包括部分肝切除术（PH）和原位肝移植术（OLT））的成年人；比较 TP 与其他治疗方法；报告至少 1 项疗效（如 EBL、异体输血、重症监护病房（ICU）住院时间、住院时长（LOS）、术中尿量（UOP）、急性肾损伤（AKI）发生率、术后肝肾功能）或安全性结局（如术后并发症、TP 相关不良反应）。排除标准包括动物研究、病例报告等多种类型，以及数据不足、非英文和两组均接受 TP 治疗的研究。
- 研究结局指标：主要结局指标为 EBL、RBC 输血体积和新鲜冰冻血浆（FFP）输血体积。次要结局指标包括术中 UOP、手术时间、ICU 住院时间、LOS、AKI、术后肝 / 肾功能（丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）峰值和血清肌酐（sCr）水平及最后随访时的值）、术后并发症（肺炎、再次手术、胆道并发症、血管血栓形成、腹腔内血肿、排斥反应）和 TP 相关不良事件（严重心动过缓、新发高血压危象、外周皮肤变化）。
- 数据提取与质量评估：由两名研究人员使用标准表格独立提取数据，缺失数据联系相应作者获取，分歧由第三名研究人员解决。使用 Cochrane 协作网 RoB 2 工具评估随机对照试验（RCTs）的偏倚风险，用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估病例对照研究的方法学质量、可比性和结局，用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）框架评估证据水平，由两名研究人员独立评估并通过讨论解决分歧。
- 数据合成与分析：二进制分类变量以风险比（RR）表示，连续变量以加权均数差（WMD）表示，非统一单位的变量以标准化均数差（SMD）表示。使用卡方检验（Cochran's Q）和 I2 统计量评估异质性，I2<50% 采用 Mantel - Haenszel 固定效应模型，I2≥50% 采用 Inverse Variance 随机效应模型。基于预定义标准对主要结局进行分层分析和 meta 回归，对有显著异质性的主要指标进行留一法敏感性分析，用 Egger 回归检验评估发表偏倚，使用 Review Manager V.5.3 和 Stata V.12.0 进行数据分析，P<0.05 为有统计学意义。
三、研究结果
- 文献检索与研究特征：最初检索到 1586 篇文章，经筛选最终纳入 12 项研究，共 988 例患者（448 例接受 TP 治疗，540 例为对照组）。10 项为 RCTs，2 项为回顾性病例对照研究。9 项研究采用持续 TP 输注，3 项采用间歇给药。两组患者在年龄、性别分布、MELD 评分、术前 AST、ALT 和 sCr 等方面无显著差异，但 BMI 存在显著差异。
- 主要结局指标：
- EBL：8 项研究分析了 EBL，共 540 例患者。汇总分析显示，两组间 EBL 无显著差异，但存在显著异质性。Meta 回归分析表明，TP 输注方式是影响 EBL 的显著因素，手术方式与 EBL 无显著关联。亚组分析显示，持续输注 TP 可显著降低 EBL，间歇输注则无此效果。
- RBC 输血体积：4 项研究报告了 RBC 输血体积，共 142 例患者。汇总分析显示，两组间 RBC 输血体积无显著差异，但存在显著异质性。
- FFP 输血体积：4 项研究提供了 FFP 输血数据，共 165 例患者。两组间 FFP 使用无显著差异，且研究间异质性较小。
- 次要结局指标：
- AKI 发生率：4 项临床试验评估了 AKI 发生情况，共 458 例患者。TP 组 AKI 风险显著降低，且研究间无显著异质性。
- 术中 UOP：6 项研究提取了术中 UOP 数据，共 306 例患者。TP 组术中 UOP 显著更高，但存在显著异质性。
- 峰值 sCr 和最后随访时的 sCr：7 项研究评估了峰值 sCr，共 453 例患者。TP 组峰值 sCr 显著低于对照组，但存在中度异质性。5 项研究的最后随访 sCr 数据显示，两组间无显著差异，但存在显著异质性。
- 术后肝功能：汇总分析峰值和最后随访时的 AST/ALT，两组间无显著差异。
- LOS：4 项研究评估了住院时长，共 219 例患者。Meta 分析表明，对照组 LOS 显著延长，且存在中度异质性。
- TP 相关不良反应：2 项研究报告了 TP 相关并发症，两组间在严重心动过缓、新发高血压危象和外周皮肤变色方面无显著差异，且无显著异质性。
- 其他次要结局：手术时间、ICU 住院时间和术后并发症的汇总分析显示，两组间无显著差异。
- 敏感性分析和发表偏倚：EBL 和 RBC 输血体积的留一法敏感性分析证实了汇总估计的稳健性，Egger 回归检验未发现发表偏倚证据。
- GRADE 证据质量评估：使用 GRADE 框架评估，所有结局的证据质量从中等到极低不等。
四、讨论
- TP 对 EBL 和输血需求的影响：虽然有研究表明持续低剂量 TP 方案可降低门静脉压力、控制出血，但本研究汇总分析显示 TP 与对照组在 EBL 和异体输血方面无显著差异。不过，亚组分析发现持续 TP 输注可减少术中 EBL，但未能减少后续异体输血，可能与输血策略差异和缺乏标准化方案有关。
- TP 对术后肝肾功能的影响：TP 不损害术后肝功能，且可降低 AKI 发生率和峰值血清肌酐水平，这可能与其血管调节作用有关。但由于 AKI 诊断标准不统一、数据不完整，以及随访时间短等原因，TP 对肝手术中肾功能的长期保护作用仍不确定。
- TP 对住院时长的影响：TP 与缩短住院时长有关，可能是因为其减少了术中 EBL 和保护了肾功能，降低了贫血和器官灌注不足相关并发症的风险。
- TP 的安全性：TP 常见不良反应包括心动过缓、手指苍白等，本研究未发现持续或间歇输注会增加心血管或其他并发症的风险，但围手术期使用 TP 的安全性评估受样本量小和检测罕见事件能力不足的限制。
- 研究局限性：本研究存在一些局限性，包括纳入不同研究设计导致的异质性、研究数量和样本量有限、存在显著异质性且部分异质性来源不明、数据不完整影响 AKI 诊断标准标准化和长期结局评估，以及随访时间不同难以评估 TP 的长期影响。
五、结论
目前证据表明，TP 输注不能减少肝手术中的 EBL，但持续 TP 输注在降低术中失血方面有潜在疗效，不过这一效果未转化为减少异体输血需求。对于高风险肝手术患者，持续术中 TP 输注可能通过减少手术出血和输血需求带来临床益处。但考虑到研究间的异质性和潜在方法学偏倚，TP 的使用应谨慎个体化，并密切监测不良反应。未来需要设计良好的大规模随机研究来评估其预后，以进一步明确 TP 的疗效和安全性，为临床决策提供更有力的依据。
