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这篇综述通过对多项随机对照试验的荟萃分析，对比了腹腔镜胆囊切除术患者中 ESPB 和 OSTAPB 的疗效与安全性。结果显示，ESPB 在术后 12 和 24 小时疼痛评分及 24 小时阿片类药物消耗上表现更优，但两种方法在术中阿片类药物消耗和术后恶心呕吐方面差异不显著。
### 腹腔镜胆囊切除术与疼痛管理现状
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）作为一种微创手术，凭借恢复时间短、术后疼痛轻、并发症风险低等优势，在临床上广泛应用 ，比传统开放手术更受青睐。然而，即便 LC 术后疼痛程度相对较轻，但仍会不同程度地出现，像切口部位的躯体疼痛、局部内脏疼痛、壁层疼痛以及牵涉性内脏疼痛等，这些疼痛会影响患者的恢复质量。
在术后疼痛管理中，麻醉医生至关重要，而周围神经阻滞是实现有效镇痛的重要手段。随着超声技术的发展，其在神经阻滞中的应用让这一技术如虎添翼，不仅操作更便捷，效果也更理想。与传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物等疼痛管理方式相比，神经阻滞能精准地在特定部位阻断疼痛传导通路，优势明显。不过，个体对疼痛的耐受程度差异很大，部分患者即便使用最大剂量的 NSAIDs 和阿片类药物，仍难以有效控制疼痛，而且这些药物还可能引发胃炎、肠梗阻、恶心、呕吐等不良反应，延缓患者康复进程。
超声引导平面阻滞技术的应用
超声引导的平面阻滞技术，如腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block，TAPB）、肋下斜行腹横肌平面阻滞（Oblique subcostal transversus abdominis plane block，OSTAPB）和竖脊肌平面阻滞（Erector spinae plane block，ESPB），在手术中的应用越来越广泛。多项研究表明，这些技术在减少术中及术后 NSAIDs 和阿片类药物的使用方面效果显著，能有效减轻患者的痛苦。
其中，ESPB 作为一种较新的技术，展现出了卓越的镇痛效果。它能覆盖多个皮节，不仅作用于脊神经的腹侧支、背侧支，还能影响交通支。注入麻醉剂后，能在多个皮节水平向头侧和尾侧扩散，为手术区域提供广泛的镇痛范围 。而 OSTAPB 则主要针对腹壁的感觉神经支配，通过在腹内斜肌和腹横肌之间的平面注入麻醉剂，有效降低腹腔镜胆囊切除术患者的疼痛评分。
尽管这两种技术在临床应用中都有一定成效，但之前的研究对它们的比较并不全面。例如，Yang 等人的一项荟萃分析虽然对比了 ESPB 与对照组及其他阻滞方式在成人 LC 中的应用，但针对 ESPB 和 OSTAPB 的比较，纳入的研究数量有限，且仅对术后 24 小时阿片类药物消耗这一结果进行了荟萃分析 。因此，有必要对这两种技术进行更全面、深入的评估，为临床选择提供更可靠的依据。
研究目的与方法
本次荟萃分析旨在全面综合最新的研究证据，深入比较 ESPB 和 OSTAPB 在成人 LC 患者中的疗效与安全性，具体围绕以下几个关键问题展开：
- LC 术后 12 小时和 24 小时，ESPB 和 OSTAPB 在术后疼痛评分方面的比较结果如何？
- 接受 ESPB 和 OSTAPB 的 LC 患者，术后 24 小时阿片类药物的消耗量有何差异？
- 采用 ESPB 和 OSTAPB 的 LC 患者，术中阿片类药物的消耗量有何不同？
- 接受 ESPB 和 OSTAPB 的 LC 患者，术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率是否存在差异？
为了回答这些问题，研究人员进行了严谨的研究设计。在数据来源和检索方面，他们对 PubMed、Medline 和 Cochrane Library 数据库进行了全面检索，时间跨度从数据库建立至 2023 年 5 月，且没有语言限制，非英文文献借助谷歌翻译进行解读。同时，通过 End Note 等工具仔细查阅相关文献的参考文献，以挖掘潜在的符合研究要求的文献，遇到分歧则通过讨论达成共识。
在研究的纳入和排除标准上，设定得十分明确。纳入标准包括双臂研究、前瞻性随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）、比较 ESPB 和 OSTAPB 在成人 LC 患者中的应用，且需报告术后疼痛评分、术后 24 小时阿片类药物消耗、术中阿片类药物消耗、术后恶心（Postoperative nausea，PON）和呕吐（Postoperative vomiting，POV）等研究结果 。而排除标准涵盖了与其他区域阻滞或无阻滞对比的研究、儿科人群、非 LC 手术、非随机试验、综述文章、病例报告等多种类型，确保研究的同质性和可靠性。
数据提取由两名研究人员独立完成，他们从每项纳入研究中收集研究特征、手术过程、手术时长、ESPB 阻滞水平、参与者基线特征、术后疼痛评分等多方面信息，若出现数据提取不一致的情况，会与第三位作者共同讨论解决。
研究还采用了修订后的 Cochrane 偏倚风险评估工具（ROB2）对纳入的 RCTs 进行质量评估，从随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、不完整的结果数据、选择性报告这六个方面进行考量 。所有评估项目均由两名研究人员独立完成，经过充分讨论后达成一致意见。
在统计分析阶段，严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses，PRISMA）声明的指导原则，使用 R 统计软件和 meta 包 v4.17 - 0 进行分析 。对于二分类结局，计算风险比（Risk ratios，RR）；对于连续变量，则计算均数差（Mean difference，MD）及其 95% 置信区间，采用逆方差法进行分析。若连续变量以中位数和范围（最小值 - 最大值）或四分位数间距的形式呈现，会使用 Luo 和 Wan 的公式来估算均数和标准差 。根据 Higgins I2 统计量评估研究间的潜在统计异质性，当 I2 大于 75% 时，表示存在较大异质性。若异质性较高，会进行亚组分析或敏感性分析来探寻异质性的来源，研究结果通过森林图进行直观展示，以 p < 0.05 作为具有统计学意义的判断标准。
研究结果
- 研究特征：经过初步检索，共筛选出 67 篇文章，剔除重复文献后，对剩余的 60 篇文章进行标题、摘要和全文的逐步筛选，最终确定 5 项研究纳入本次荟萃分析。这些研究中，ESPB 组患者的平均年龄在 36.67 - 51.1 岁之间，OSTAPB 组在 37.5 - 50 岁之间；ESPB 组手术时长为 42.6 - 120 分钟，OSTAPB 组为 41.3 - 100 分钟 。
- 质量评估：运用 Cochrane 偏倚风险工具对这 5 项 RCTs 进行评估，结果显示所有研究的偏倚风险均较低。其中，Altiparmak 等人的研究在各项评估标准中均表现出色，质量较高；其余研究在实施、报告或损耗偏倚方面仅有一两个不确定因素。由于纳入研究数量少于 10 项，按照标准难以可靠评估发表偏倚，因此未进行该项评估。
- 术后疼痛评分：3 项研究对术后 12 小时和 24 小时的疼痛评分进行了调查。汇总分析结果显示，ESPB 在降低疼痛评分方面显著优于 OSTAPB（MD = -0.67；95% CI：(-0.95, -0.39)；p < 0.001，I2 = 72%） 。针对中等程度的异质性，进行了留一法分析，剔除 Mounika 等人的研究后，异质性降为 0%，且总体结果仍具有统计学意义（MD = -0.55；95% CI：(-0.68, -0.43)；p < 0.001，I2 = 0%） 。进一步对 0 - 24 小时多个时间间隔的疼痛评分进行亚组分析，发现 ESPB 在减轻疼痛方面明显更优（MD = -0.98；95% CI：(-1.26, -0.69)；p < 0.001，I2 = 85%），但该亚组分析仅基于 3 项报告了不同时间框架疼痛评分的研究，这也凸显了进一步深入研究的必要性。
- 术后 24 小时阿片类药物消耗：5 项 RCTs 均报告了这一结果。将不同研究中的曲马多和芬太尼剂量换算为吗啡等效剂量后进行汇总分析，结果表明 ESPB 组术后 24 小时阿片类药物消耗显著低于 OSTAPB 组（MD = -5.36；95% CI：(-8.56, -2.15)；p < 0.001，I2 = 96%） 。由于异质性较高，进行留一法分析后发现 Ibrahim 等人和 Ozdemir 等人的研究为异常值，剔除这两项研究后，异质性降为 0%，且 ESPB 组阿片类药物消耗仍显著降低（MD = -5.67；95% CI：(-6.67, -4.66)；p < 0.001，I2 = 0%） 。
- 术中阿片类药物消耗：仅有 2 项研究报告了这一结果，分析显示 ESPB 组术中阿片类药物消耗虽有优势，但差异无统计学意义（MD = -0.46；95% CI：(-1.27, -0.36)；p = 0.27，I2 = 0%） 。样本量有限可能影响了这一结果的准确性。
- 术后恶心呕吐：4 项研究纳入了该结局的分析。综合结果显示，两组在术后恶心呕吐方面差异无统计学意义（RR = 0.40；95% CI：(0.10, 1.56)；p = 0.19；I2 = 56%） 。进一步按术后恶心、术后呕吐和术后恶心呕吐综合情况进行亚组分析，也未发现 ESPB 和 OSTAPB 之间存在显著差异（p = 0.28） 。
讨论
ESPB 是将局部麻醉剂注入竖脊肌平面的区域麻醉技术，该平面位于椎骨横突和竖脊肌之间。虽然其作用机制仍在研究中，但已证实它在特定临床场景中对疼痛控制效果显著，尤其是在治疗胸神经病理性疼痛方面前景广阔 。OSTAPB 则是将局部麻醉剂注射到支配前腹壁的神经，通过在腹内斜肌和腹横肌之间的平面给药，在多种手术中，如腹腔镜胆囊切除术和腹部子宫切除术，都能有效减轻术后疼痛 。
本次对术后 12 小时和 24 小时急性疼痛评分的综合分析表明，ESPB 在两种阻滞技术中更具优势，这与 Koo 等人之前的荟萃分析结果不同，他们认为两种技术在镇痛效果上相当，但当时的分析所纳入的研究数量有限 。对于分析中出现的中度异质性，通过留一法分析剔除 Mounika 等人的研究后得到解决。术后早期的剧烈疼痛可能会增加长期慢性疼痛的发生风险，有研究表明 LC 患者早期的内脏疼痛与慢性疼痛的发展存在关联，因此 ESPB 在围手术期镇痛方面具有重要意义，可能有助于减少 LC 术后慢性疼痛的发生。然而，目前尚无法确定这种疼痛评分的差异是否达到了临床上减轻术后疼痛的最小重要差异（MCID），还需进一步评估其对患者康复和满意度的实际影响。
此外，OSTAPB 仅能对脊神经的躯体分支产生感觉阻滞，而 ESPB 可能具有针对内脏疼痛的潜在镇痛机制，理论上有望提供比 OSTAPB 更好的镇痛效果 。对不同时间间隔疼痛评分的扩展分析进一步证实了 ESPB 在减轻疼痛方面的优势，这一分析让研究人员对疼痛变化有了更深入的了解，但由于仅有 3 项研究报告了不同时间框架的疼痛评分，仍需要更多研究来补充。
在次要结局方面，ESPB 在减少术后 24 小时阿片类药物消耗上的优势与之前的荟萃分析结果一致 。对于研究中出现的高异质性，可能是由多种因素导致的。比如，阻滞技术的差异，包括 ESPB 和 OSTAPB 的注射部位、局部麻醉剂的体积和浓度等不同；患者群体的差异，像年龄、BMI、合并症以及疼痛阈值等因素都会影响术后疼痛评分和镇痛药物的消耗；手术技术的差异，不同的 LC 手术方式（如标准手术与单切口手术、使用电刀与超声刀等）可能会导致疼痛程度不同，进而影响区域阻滞的效果；结局测量方法的差异，不同研究中疼痛评估量表、评估时间点以及解救镇痛药物的使用标准不一致，也会导致结果的差异；多模式镇痛方案的差异，不同研究中使用的阿片类药物、NSAIDs 或右美托咪定等辅助药物的不同，也会影响疼痛缓解效果和总体效应量 。尽管本研究仅纳入了 RCTs，减少了研究方法差异带来的偏倚风险，但部分研究可能存在的发表和报告偏倚，如选择性报告阳性结果，可能会导致对真实效果的高估或低估，增加了异质性，这是难以避免的风险因素。
在当前阿片类药物泛滥的背景下，有效的疼痛管理至关重要。ESPB 在减少阿片类药物消耗方面的优势尤为突出，这有助于降低因使用阿片类药物引发的呼吸抑制、镇静、恶心等不良反应风险，还能缩短住院时间，降低 30 天再入院率 。在多模式疼痛缓解技术中，ESPB 的这一优势为实现有效镇痛和减少阿片类药物使用提供了可能。
然而，在术中阿片类药物消耗方面，两组未发现显著差异，这可能是由于个体对疼痛的感受和阿片类药物的需求不同，受遗传、既往阿片类药物使用经历以及心理因素等多种因素影响，而且相关研究数量有限，掩盖了两组之间可能存在的差异 。在术后恶心呕吐方面，两种技术的效果差异也不显著。PONV 是术后常见的不良反应，总体发生率约为 30%，在高风险患者中甚至可高达 80% 。根据 PONV 管理的第四版共识指南，阿片类药物是成人 PONV 的危险因素，且与 PONV 的发生呈剂量依赖性关系 。因此，鉴于 ESPB 在减少阿片类药物使用方面的优势，未来可能需要更多研究来确定其在预防 PONV 方面是否比 OSTAPB 更具优势。
研究局限性与展望
尽管本研究得出了一些有价值的结论，但仍存在不可忽视的局限性。部分研究结果存在中到高度的异质性，虽然通过敏感性分析和亚组分析进行了处理，但这可能与纳入研究中 ESPB 的操作方式差异有关，如阻滞技术的时机、体位、穿刺椎体水平、局部麻醉剂的类型、浓度和体积等方面的不同 。研究的样本量有限，某些比较中的样本数量较少，可能影响研究结果的普遍性。纳入的 5 项研究中，只有 Altiparmak 等人的研究包含了 65 岁以上的个体，这使得研究结果难以推广到该年龄群体。此外，不同研究中使用的镇痛药物种类多样，尽管将其换算为吗啡等效剂量，但仍可能对总体结果产生影响。而且，由于最终分析的研究数量不足 10 项，无法进行发表偏倚分析。
未来的研究需要更多大规模、多中心的 RCTs 来进一步证实 ESPB 在各种手术中相较于 OSTAPB 的优势，同时应尽量减少研究中的变异性。还需要深入研究确定 ESPB 的最佳麻醉剂量和类型，以便更好地将其确立为腹腔镜胆囊切除术区域神经阻滞的首选技术，为临床疼痛管理提供更有力的支持。
