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本文通过对美国监狱的调查研究发现，即便部分监狱提供阿片类药物使用障碍药物（MOUD），但仍存在诸多问题，如药物种类有限、普及困难。文章探讨了相关影响因素和挑战，并提出需从政策、监管等多方面解决，对改善监狱 OUD 治疗意义重大。
### 引言
在美国，任何时候都约有 200 万人被关押在惩教设施中，研究估计近三分之一的美国人在成年早期会被捕，这意味着很多人在人生某个阶段会与惩教设施有接触。2019 年监狱人口普查显示，监狱中 15% 的人阿片类药物使用障碍（OUD）筛查呈阳性，远高于普通人群的约 3%。尽管过量用药率有所下降，但截至 2024 年 8 月的一年里，美国仍有超 6.4 万人死于过量用药。因此，在受刑事司法系统影响的人群中治疗 OUD 对遏制过量用药流行至关重要。
药物治疗 OUD（MOUD）是 OUD 的标准治疗方法，包括丁丙诺啡、美沙酮或纳曲酮。在普通人群中，MOUD 能减少非法阿片类药物使用、相关住院和过量用药情况，在监狱环境中提供 MOUD 可降低释放后过量用药风险。美国成瘾医学协会指南指出，惩教机构应向 OUD 患者提供这 3 种药物，因其作用机制、给药途径和成本不同，适合不同患者，且出狱后药物的当地可及性也不同，提供 3 种选择很重要。然而，此前研究发现监狱中 MOUD 的可及性有限，全国不到一半的监狱提供这种治疗，且过量用药率较高的县，MOUD “荒漠” 现象更严重。
即使在提供 MOUD 的监狱中，这种治疗也并非普遍可得，存在药物转移风险、当地监狱政策、空间限制、服刑期短、人员有限、成本和社区 MOUD 资源不足等障碍。尽管联邦对阿片类药物治疗项目（OTPs）的规定有所更新，但监管障碍仍阻碍美沙酮在监狱等 OTP 以外场所的分发。要在监狱全面实施和提供综合 MOUD，可能需要众多政策、资金和培训方面的解决方案，因此有必要更好地了解监狱目前的能力和经验。
方法
本研究基于 2023 年 2 月 2 日至 7 月 1 日对美国监狱进行的横断面调查。该研究经芝加哥大学 NORC 机构审查委员会判定不属于人类参与者研究，调查过程遵循美国民意研究协会（AAPOR）报告指南，向监狱解释了保密和数据保护措施。
研究样本为提供 MOUD 的监狱。这些监狱通过 2022 年 6 月至 2023 年 4 月对 1028 所监狱进行的全国代表性调查确定，在该调查（第一部分）中表示过去 12 个月内提供过 MOUD 的 462 所监狱有资格参与后续详细描述 MOUD 服务的调查（第二部分），第二部分调查的回复率为 60.2%（462 所监狱中有 278 所回复） 。
数据收集通过网络、邮件（纸质）和电话向 462 所符合条件的监狱发放调查问卷，监狱会收到邀请电子邮件（如有邮箱）、明信片、最多 2 份纸质调查问卷和多次电子邮件提醒。
调查内容涵盖约 40 分钟、75 个项目，评估监狱中 MOUD 的类型、提供方式和对象、提供过程中的挑战和促进因素，以及扩大 MOUD 可及性所需的资源。具体测量指标包括：询问监狱提供的 MOUD 类型（丁丙诺啡、美沙酮、纳曲酮等）及提供对象；考量监狱规模（平均每日人口数）和是否有医护人员可管理 MOUD；利用县一级数据，包括依据国家卫生统计中心的城乡分类方案划分的城市化程度、所在州是否在 2022 年前扩大了医疗补助（Medicaid）、县内最近 MOUD 治疗地点的平均驾车时间、县阿片类药物过量死亡率以及县社会脆弱性指数；还询问了监狱管理 MOUD 的挑战（如政策程序、药物后勤可及性等 5 类）、促进因素和所需的技术援助、培训及资源。
统计分析使用 SPSS 29.0 软件，数据加权以代表全国 1300 多所提供 MOUD 的监狱，并考虑监狱层面的无回应情况。通过描述性统计评估 MOUD 的类型，进行 4 次二元逻辑回归分析确定与提供不同药物相关的监狱特征和县一级因素，分析仅纳入所有感兴趣变量数据完整的监狱，统计显著性定义为双侧 P＜0.05。
结果
在 278 所回复的监狱中，265 所（57.4%）提供了回归分析中所有感兴趣变量的完整数据，这些数据加权后代表美国估计提供某种形式 MOUD 的 1243 所监狱。回复者和未回复者在监狱规模、地区和城市化程度方面无差异。
约四分之一（27.6%）提供 MOUD 的监狱表示拥有全部 3 种药物，只有 16.9% 的监狱向所有 OUD 患者提供全部 3 种 MOUD。在提供的 MOUD 中，丁丙诺啡最为常见（65.3%），其次是纳曲酮（52.0%）和美沙酮（45.0%）。MOUD 最常用于延续入狱前已开始的治疗。丁丙诺啡由内部医疗人员和签约医疗人员给药的可能性大致相同，美沙酮方面，约一半监狱运输药物到监狱，近三分之一监狱将患者送到当地 OTP。
逻辑回归显示，城市化程度通常与提供所有 3 种 MOUD 呈正相关，美沙酮的可及性与城市化程度的相关性类似，但丁丙诺啡和纳曲酮的相关性不太明显。位于医疗补助扩大州与向至少部分囚犯提供所有 3 种药物呈正相关，县过量死亡率较高也与提供所有 3 种 MOUD 正相关，但单独看每种药物时，只有美沙酮与县过量死亡率相关。县社会脆弱性较高与所有 3 种 MOUD、丁丙诺啡、纳曲酮和美沙酮的可及性呈负相关。有医护人员管理 MOUD 与提供所有 3 种 MOUD、丁丙诺啡和纳曲酮呈正相关，但与美沙酮无关。
监狱在管理 MOUD 方面报告了多种挑战、促进因素和需求。政策和程序以及药物的后勤可及性是主要挑战，人员可用性和监狱政策程序是主要促进因素。总体而言，60.7% 的监狱表示需要额外医疗人员，最常见的技术援助需求是员工教育和连接社区资源，最常见的培训需求是建立社区联系伙伴关系和与社区 OTP 合作，37.3% 的监狱表示需要帮助消除对 MOUD 的污名和负面态度。
讨论
临床指南鼓励监狱向所有 OUD 囚犯提供所有 3 种 MOUD，但本研究发现，在有限的提供 MOUD 的监狱中，只有约四分之一提供全部 3 种药物，很少有监狱普遍提供。
监管和后勤障碍阻碍了监狱实施 MOUD。监狱政策和程序，如与药物安全和转移相关的规定，是实施丁丙诺啡（78.7%）和美沙酮（73.5%）的主要挑战。虽然丁丙诺啡转移并不常见且可预防，但美沙酮的分发规定更具挑战性。不过，至少一半的监狱表示监狱政策和程序也促进了 MOUD 的使用。
位于医疗补助扩大州与拥有所有 3 种 MOUD 相关。医疗补助扩大对这一人群有积极影响，近期引入的医疗补助再入 1115 示范赠款为各州提供了利用医疗补助资金支持 MOUD 的机会，未来研究应关注医疗补助覆盖对 OUD 治疗和结果的影响。
确保监狱有足够且合适的医疗人员管理 MOUD 可能需要更多解决方案。大多数监狱（60.7%）表示需要额外医疗人员，这可能与美国部分地区监狱普遍缺乏医疗人员有关。许多监狱（57.0%）提到需要对员工进行物质使用障碍和有效治疗方面的教育，超过三分之一的监狱表示需要消除对 MOUD 的污名和负面态度，为员工提供培训和教育可能有助于改善基于监狱的 MOUD 服务的实施。
普遍获得 MOUD 对被监禁人群来说仍然困难，需要更多研究了解监狱中 MOUD 普及的障碍。在成功实施丁丙诺啡或美沙酮的监狱中，分别只有 53.0% 和 23.6% 的监狱将其用于新患者的起始治疗和社区已接受治疗患者的延续治疗，这些成功案例值得进一步研究，可为其他地方的实施工作提供参考。
局限性
本研究存在一些局限性。第二部分调查的回复率为 60.2%，未回复者的数据可能会改变本文报告的描述性统计和监狱特定挑战。采用横断面调查设计限制了因果推断能力。自我报告调查可能存在参与者因期望偏差或不了解当前服务而少报面临挑战的情况。部分调查选项（如监狱政策和程序）未定义，由各监狱自行解释。使用平均驾车时间评估当地 MOUD 可及性，不能完全解决访问限制问题，且依赖于物质滥用和精神健康服务管理局治疗定位器的准确性。
结论
本调查研究表明，即使在提供 MOUD 的美国监狱中，大多数也未向所有需要的人提供标准治疗。尽管近期数据显示 MOUD 在监狱中的可及性逐渐提高，但仍需付出巨大努力，确保所有 OUD 囚犯在监禁期间能获得他们首选的治疗。迫切需要政策、监管、资金、人员配备和教育等多方面的综合解决方案。正在进行的医疗补助再入 1115 示范项目中测试的实施策略，以及在成功应对这些挑战的监狱之间推广经验学习，有望增加这些循证治疗对易过量用药人群的可及性。
