综述：2023年欧洲高血压学会指南对不同高血压表型的诊断和治疗策略

本文基于2023年欧洲高血压学会（ESH）指南，系统评述了临床常见高血压表型的诊断与治疗策略。重点探讨白大衣高血压（WCH）、隐匿性高血压（MH）、夜间高血压（NH）及老年单纯收缩期高血压（ISHE）的流行病学、靶器官损伤（HMOD）及心血管（CV）风险，并提出个体化干预建议。指南强调通过动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测实现精准分型，尤其关注伴随靶器官损伤或高CV风险患者的治疗优化。

　　

高血压表型：从病理机制到精准干预

白大衣高血压（WCH）

白大衣高血压（WCH）表现为诊室血压≥140/90 mmHg而动态血压（ABPM）或家庭血压正常，占高血压人群的15-45%。其核心机制为医疗环境诱发的交感神经激活，导致短暂性血压升高。PAMELA研究显示，WCH患者左心室质量指数（LVMI）和颈动脉内膜中层厚度（cIMT）介于正常血压者与持续高血压患者之间，30-35%伴随亚临床靶器官损伤（如微蛋白尿或动脉僵硬度增加）。尽管其心血管风险低于持续高血压，但长期随访提示WCH可能进展为糖尿病或显性高血压。2023 ESH指南建议以生活方式干预为主，仅在合并靶器官损伤或高CV风险时考虑药物治疗。

隐匿性高血压（MH）

隐匿性高血压（MH）与WCH相反，表现为诊室血压正常而ABPM升高，占人群的9-12%。MH与肥胖、吸烟及交感神经过度激活密切相关，其靶器官损伤程度接近持续高血压，左心室肥厚（LVH）发生率高达14.1%。PAMELA研究证实，MH患者CV死亡率显著高于正常血压者。指南推荐通过ABPM或家庭血压监测确诊，治疗策略需区分昼夜模式：日间MH优选短效晨服降压药，夜间MH则建议睡前给药（如ARB或CCB），以恢复正常血压节律。

夜间高血压（NH）

夜间高血压（NH）定义为夜间收缩压>120 mmHg或舒张压>70 mmHg，占高血压患者的1/3，常见于慢性肾病、糖尿病及睡眠呼吸暂停患者。NH与盐敏感性、交感张力夜间调节异常相关，其CV风险预测价值高于日间血压。意大利队列研究显示，75%的NH患者存在持续性夜间血压升高，且与心肾损伤显著相关。ESH指南推荐限盐、利尿剂及睡前降压药（如ACEI）的时序治疗（chronotherapy），以改善非杓型血压模式。

老年单纯收缩期高血压（ISHE）

老年单纯收缩期高血压（ISHE）以收缩压≥140 mmHg而舒张压<90 mmHg为特征，80岁以上人群患病率超90%。其病理基础为大动脉僵硬度增加及钠敏感性升高。Framingham研究证实ISHE使卒中风险增加3倍，心肌梗死风险增加2倍。随机试验支持钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类利尿剂作为一线治疗，目标收缩压控制在140-150 mmHg，避免过度降压导致的灌注不足。

其他表型

• 白大衣未控制高血压（WUCH）与隐匿性未控制高血压（MUCH）：MUCH（占35%）的CV风险高于WUCH（10%），需强化降压方案。
• 青年单纯收缩期高血压（ISHY）：与高心输出量和肥胖相关，建议减重及心率控制。
• 单纯舒张期高血压（IDH）：年轻患者需干预，但缺乏特异性降压证据。
• 体位性高血压/低血压：直立血压波动>20/10 mmHg提示自主神经功能障碍，需个体化用药（避免利尿剂加重体位性低血压）。

总结

2023 ESH指南首次系统化高血压表型管理，强调ABPM在分型中的核心地位。未来需更多随机试验验证特定表型的治疗策略，尤其是WCH和MH的长期预后干预。当前共识是：精准诊断结合靶器官损伤评估，方能实现CV风险的最优控制。