综述：选择性激光小梁成形术与微脉冲激光小梁成形术的非劣效性：一项荟萃分析和系统评价

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比了选择性激光小梁成形术（SLT）和微脉冲激光小梁成形术（MLT）治疗开角型青光眼的疗效、安全性及临床结果。研究发现两者在降眼压效果和安全性上无显著差异，为临床治疗提供了重要参考。

　　### 开角型青光眼与治疗现状
青光眼是全球不可逆失明的主要原因之一，影响着超过 7000 万人。其中，开角型青光眼占比较大，在美国约占青光眼病例的 80%。慢性开角型青光眼（COAG）更是一种复杂的疾病，它会导致视神经病变、视网膜神经节细胞变性、视盘凹陷，进而引发渐进性视力丧失，从周边视力受损逐渐发展到影响中心视力 。由于大脑能够适应周边视力的损失，很多患者在病情发展到较严重阶段才察觉，据估计，实际患病人数可能远高于报告数据。

在治疗方面，降低眼压（IOP）是控制 COAG 进展的关键。目前的治疗手段主要包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。药物治疗作为一线方案，通常采用眼药水来降低眼压，但不同眼药水的作用机制、效果和副作用各不相同，一般通过增加房水的葡萄膜巩膜和小梁网流出，或者减少房水生成来发挥作用。激光治疗则为青光眼患者提供了新的选择，其中选择性激光小梁成形术（SLT）和微脉冲激光小梁成形术（MLT）应用较为广泛。

SLT 与 MLT 的技术特点

SLT 是一种常用的激光技术，它利用倍频 Nd:YAG 激光，向小梁网发射短脉冲能量，以增加房水流出。之所以被称为 “选择性”，是因为它能够精准地靶向小梁网中的色素细胞，同时不会对相邻结构造成损伤。而 MLT 是 2008 年引入的新型激光技术，它同样针对小梁网（TM）中的色素细胞，可使用 532nm、577 - 810nm 的近红外二极管激光 。与 SLT 不同的是，MLT 在脉冲之间设有冷却期，并非连续发射激光束。这一冷却周期具有理论优势，能够减少细胞形态变化和对周围组织的结构损伤，从而降低并发症的发生风险。

尽管 MLT 的应用逐渐增多，但直接比较它与 SLT 疗效和安全性的临床证据仍然有限。临床医生对于 MLT 在不同随访期内的降眼压效果是否与 SLT 相当存在争议，而明确这些差异对于指导临床治疗决策至关重要。因此，开展一项系统的综述和荟萃分析来比较两者的差异具有重要意义。

研究方法

本次研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行。在研究选择阶段，由两位作者独立审查所有搜索结果的标题和摘要，对于相关研究获取全文并筛选符合条件的文章，若存在分歧则通过讨论解决。

研究的纳入标准为：比较 SLT 和 MLT 治疗青光眼患者的临床研究，包括随机对照试验；有全文可供查阅；发表在同行评审期刊上。研究不限制患者的年龄、性别、发病率状态，也没有语言限制。排除标准包括仅为摘要、病例报告、综述研究以及无对照的单臂观察性研究。

研究的主要结局指标为手术成功率、激光治疗后的平均眼压和眼压平均降低值。其中，手术成功通常定义为激光治疗后眼压降低≥20%，这也是纳入研究中最常报告的成功参数。次要结局指标包括眼压平均降低百分比、抗青光眼药物的平均使用数量、激光治疗后 1 小时的眼压峰值以及尽管进行了激光小梁成形术仍需青光眼手术的患者数量，同时还收集了炎症、周边前粘连（PAS）形成、长期内皮影响等不良事件的数据。

在文献检索方面，两位作者独立检索了 MEDLINE、EMBASE、EMCARE、CINAHL 和 Cochrane 对照试验中央注册库（CENTRAL）等电子数据库，检索截止日期为 2024 年 7 月 1 日。同时，还在世界卫生组织国际临床试验注册平台、ClinicalTrials.gov 和 ISRCTN 注册库搜索正在进行的研究。检索词包括 “Selective Laser Trabeculoplasty”“Micropulse Laser Trabeculoplasty”“SLT”“MLT” 和 “glaucoma”，并使用 “and”“or” 等连接词组合检索词。此外，还审查了相关研究的参考文献列表，以扩大筛选范围。

数据提取和管理使用 Microsoft Excel 电子表格，参照 Cochrane 干预评价数据收集表进行。先对电子表格进行预测试，从随机文章中提取数据并按需调整。由两位作者独立提取数据，收集的研究特征包括研究设计、证据水平、人口统计学特征和临床结局指标。对于缺失数据，通过电子邮件联系相应作者获取。

在数据合成阶段，对至少 3 项研究报告的结局进行荟萃分析。使用均数差（MD）评估干预组和对照组的连续变量，数据分析使用 Review Manager5.3 和 Microsoft Excel 软件。采用固定效应模型和随机效应模型，并在森林图中以 95% 置信区间（CI）呈现结果。通过 Cochran Q 检验（χΛ2）评估异质性，并计算 I2 来量化不一致性，I2 值在 0 - 25% 表示低异质性，25 - 75% 表示中等异质性，75 - 100% 表示高异质性。

最后，由两位作者独立评估符合纳入标准的文章的质量和偏倚风险。对于随机对照试验（RCT）使用 Cochrane 偏倚风险工具评估，非随机研究则使用非随机干预研究的偏倚风险工具评估，并通过 Robvis 工具创建偏倚风险评估的可视化图表。

研究结果

文献检索共获得 165 项研究，去除 80 项重复记录后，经标题和摘要筛选排除 98 项研究。在寻求获取全文的 67 项报告中，55 项因全文不可用或干预措施不适当而未检索到。经过两位作者对全文的审查，12 项报告进行资格评估，其中 7 项因是病例报告被排除，最终 5 项研究符合纳入标准。

这 5 项研究包括 4 项回顾性队列研究和 1 项前瞻性队列研究，其中 4 项为多中心研究，1 项为单中心研究，共涉及 462 只眼睛。这些研究在患者人群和设计上具有一定的标准化，均是比较 SLT 和 MLT 治疗开角型青光眼患者的激光小梁成形术效果。

在质量评估方面，通过 ROBINI 和 ROB - 2 分类系统评估，所有纳入研究的质量良好，偏倚风险可接受。

在主要结局指标方面，5 项研究共涉及 446 只眼睛的手术成功率数据，结果显示 MLT 和 SLT 之间无统计学显著差异（优势比 (OR)=0.91，95% 置信区间 (CI) 0.61 - 1.36，P=0.64），且研究间异质性较低（I2 = 0%，12=0% ，P=0.59）。

在眼压比较上，4 项研究共 364 只眼睛的数据显示，3 - 6 个月时 SLT 和 MLT 组的平均眼压无显著差异（均数差 (MD)=0.46mmHg，95% CI: - 0.43 - 1.36，P=0.31），研究间异质性低（P=0.88 ，I2=0%）；3 项研究共 315 只眼睛的数据显示，6 - 12 个月时两组平均眼压差异也不显著（均数差 (MD)=0.72mmHg，95% CI: - 0.22 - 1.65，P=0.13） ，研究间异质性同样低（P=0.86 ；I2=0%）。此外，4 项研究共 323 只眼睛的数据显示，3 - 6 个月时两组眼压平均降低值无显著差异（MD=0.23，95%CI: - 0.47 - 0.93 ，P=0.51），研究间异质性低（P=0.85 ，12=0%）。

在次要结局指标方面，4 项研究共 364 只眼睛的数据显示，两组在所需降眼压药物数量上无显著差异（MD=0.25，95%CI: 0.00 - 0.51，P=0.05），异质性低（I2=0% ，P=0.98）。4 项研究共 379 只眼睛的数据显示，激光治疗后 1 小时的眼压峰值在两组间无显著差异（OR=0.42，95%CI:0.16 - 1.05，P=0.06），但存在中等异质性（I2=29% ，P=0.24）。在青光眼手术需求方面，相关数据显示两组间无显著差异（OR=2.31，95%CI:0.75 - 7.15，P=0.15）。

在不良事件方面，仅有 Abramowitz 等人的研究报告在 1 周随访时两组均未出现前房炎症，且 MLT 组在手术过程中和术后的疼痛较轻（P=0.005），提示其激光术后炎症可能较 SLT 组少。但其余研究未评估或报告 PAS 形成、长期内皮影响或治疗后持续炎症等并发症。

讨论与展望

本次荟萃分析评估了 MLT 和 SLT 治疗青光眼的成功率和降眼压疗效。结果表明，在实现眼压降低≥20% 方面，两者无统计学显著差异，短期（3 - 6 个月）和长期（6 - 12 个月）随访时的平均眼压降低值也无实质性差异，这意味着在 12 个月内，MLT 和 SLT 在降眼压效果上具有可比性。同时，两组在治疗后所需青光眼药物数量和不良事件发生率（如治疗后眼压峰值）上也相似，说明两者的安全性相当。

尽管本研究显示 SLT 在患者结局方面稍有优势，但差异无统计学意义。而且，由于 5 项研究的随访期均未超过 12 个月，SLT 与 MLT 在重复激光小梁成形术治疗中的长期疗效仍不明确。不过，研究间的低异质性增强了研究结果的可靠性。

多数比较 SLT 和 MLT 的研究在并发症发生率和降眼压能力方面相似，但也有一些特殊发现。例如，在以非裔美国人和西班牙裔为主的人群中，MLT 显示出更大的平均眼压降低百分比，但样本量较小。还有研究显示，MLT 治疗原发性开角型青光眼（POAG）时几乎无眼压峰值，而这是 SLT 术后最常见的并发症，且两者 1 年术后失败率相似。然而，也有回顾性研究对 MLT 的成功率提出质疑，认为其成功降低眼压的患者较少，不过这可能受青光眼严重程度差异和不同手术医生操作的影响。

考虑到两种治疗方法在降眼压能力上差异不大，成本可能成为决定其长期应用的关键因素。目前，SLT 和 MLT 的现行操作代码（CPT）相同，患者的费用节省相似。但从医生角度看，IQ 532 nmTM激光（Iridex Corporation, Mountain View, CA, USA）不仅可用于 MLT，还能用于刺激视网膜色素上皮、视网膜光凝、激光周边虹膜成形术和激光缝线松解等，这可能提高医疗实践的成本效益，并将节省的费用传递给患者。此外，SLT 在术后 1 年内比大多数品牌的青光眼眼药水更具成本效益，在 13 - 40 个月内可能比大多数仿制药更便宜，这也使得激光治疗成为一线治疗的有力选择。

本研究也存在一些局限性。首先，纳入研究对手术成功的定义略有不同，部分研究将药物减少或达到目标眼压也纳入成功标准，但总体上以眼压降低≥20% 为主，不影响研究间的比较。其次，随访期长短不一可能引入偏倚并影响结果的可比性，且样本量相对较小，仅涉及 5 项研究的 462 只眼睛，限制了研究结果的稳健性和普遍性。此外，大多数研究的随访期较短，多在 12 个月内，治疗效果的长期持久性不确定，未来需要更长随访期的随机对照试验（RCT）来评估持续疗效。而且，多数研究仅关注眼压降低和药物负担，未评估视野进展或生活质量等功能结局，且多数研究缺乏亚组或敏感性分析，限制了对研究结果的信心，未来 RCT 应纳入这些参数以更全面地了解两种治疗方法的临床影响。最后，研究中观察到的置信区间较宽，反映了样本量较小和统计不确定性，尽管不同时间点的结果一致且异质性低在一定程度上缓解了这一问题。

尽管存在这些局限，本次荟萃分析仍为 MLT 和 SLT 治疗开角型青光眼的疗效和安全性提供了有价值的见解。两种激光小梁成形术技术在降眼压效果和安全性方面相当，均是可行的治疗选择。未来研究应注重制定标准化方案和结局指标，开展更长随访期的研究，以评估这些治疗方法多年的持续疗效和影响，这对于完善治疗指南和优化患者护理至关重要。