综述：低功率与高功率激光在前列腺钬激光剜除术中的应用：系统评价与荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比了低功率（LP，20 - 50W）与高功率（HP，80 - 100W）激光在前列腺钬激光剜除术（HoLEP）中的疗效。研究发现，两者术后功能结局和并发症发生率相当，LP - HoLEP 虽剜除效率低，但成本效益高，值得关注。

　　### 引言
良性前列腺增生（BPH）常伴有下尿路症状（LUTS），严重影响老年男性的健康和生活质量。经尿道前列腺电切术（TURP）曾是治疗中小体积前列腺增生的金标准，但存在出血风险高、住院时间长、可能引发 TURP 综合征等缺点。近年来，前列腺钬激光剜除术（HoLEP）作为一种微创手术逐渐兴起。它能精确彻底地切除前列腺组织，同时凝固包膜表面，便于机械粉碎，对不同大小的前列腺都有效，尤其适用于大体积前列腺，具有术中出血少、术后恢复快、并发症少、复发率低等优点，被视为 BPH 手术治疗的潜在 “新金标准”。

目前，高功率（HP，80 - 100W）激光在治疗大体积前列腺时应用广泛，因其能快速精确地剜除组织。然而，高功率激光系统的购置和维护成本高昂，限制了其临床普及。相比之下，低功率（LP，20 - 50W）激光成本效益更高，无需特殊电源，还可用于多种泌尿外科手术，如碎石术，展现出良好的通用性。虽然一些研究表明 LP - HoLEP 在安全性和有效性上与 HP - HoLEP 相当，但多数研究为回顾性或单臂设计，相关荟萃分析纳入的研究也多为回顾性，缺乏前瞻性对比研究和随机对照试验（RCTs），影响了研究结果的可靠性。本荟萃分析旨在整合现有 RCTs，评估 LP - HoLEP 和 HP - HoLEP 的疗效，明确 LP - HoLEP 的临床优势。

材料和方法

1. 检索策略：本系统评价遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。通过 Embase、PubMed、Web of Science 和 Cochrane Library 等多个电子数据库进行全面文献检索。检索词包括与前列腺疾病和激光治疗相关的医学主题词（MeSH）和关键词，如 “prostat* hypertrophy”“prostat* hyperplasia”“BPH”“HoLEP”“Holmium laser” 等，还考虑了将 50W 钬激光归为中等能量的情况，纳入了 “medium power” 等检索词。检索始于 2025 年 2 月 28 日，并定期更新至最终稿件提交。数据提取表、纳入研究的数据和分析代码均公开。
2. 纳入标准：基于 PICOS（患者、干预措施、对照、结局、研究类型）框架制定。患者为接受 HoLEP 治疗 BPH 的成年人；干预措施为低功率 HoLEP（20 - 50W）；对照为高功率 HoLEP（80 - 100W）；结局分为主要和次要终点；研究类型限于前瞻性对比研究或 RCTs。排除重复研究、队列重叠研究、无对照组研究、结局数据不足的研究，以及病例报告、综述文章、信件、社论和非英文文献。
3. 研究选择和数据提取：由两名独立评审员筛选数据库检索到的所有记录的标题和摘要，确定潜在符合条件的研究。若评审员间存在分歧，通过讨论或咨询第三位评审员解决。使用 EndNote 软件（版本 21.0）去除重复记录后，先根据标题排除明显不相关的研究，再由同一评审员详细评估摘要和全文，确定最终纳入研究，整个过程详细记录并交叉核对。数据提取内容包括研究基本信息、参与者人口统计学和基线特征、干预措施细节、研究偏倚风险评估要素以及与研究目标相关的结局指标数据。本研究虽未制定正式的综述方案，但方法和分析计划已在 PROSPERO（CRD420250655677）注册，并遵循 PRISMA 指南进行。
4. 结局和变量定义：主要结局指标为术后 3 个月的国际前列腺症状评分（IPSS）和术中剜除效率（EE）。次要结局指标包括术后 3 个月和 6 个月的最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、生活质量（QoL）评分，术后 6 个月的 IPSS，术后血红蛋白下降量，以及随访期间记录的术中及术后并发症。研究中报告的前列腺体积乘以前列腺密度（通常假定为 1.02g/cm3）转换为前列腺重量。EE 定义为切除的前列腺重量与剜除时间的比值，血红蛋白下降量为术前和术后血红蛋白水平的差值。若研究报告美国泌尿协会（AUA）症状评分，则将其视为等同于 IPSS 进行分析。术中并发症主要包括包膜穿孔、膀胱壁损伤和解剖平面丢失；术后并发症包括压力性尿失禁、尿潴留、再次导尿、严重血尿、输血、尿路感染、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等。
5. 偏倚风险评估：两名独立研究人员使用更新的 Cochrane 偏倚风险工具 2.0 版（ROB 2.0）对纳入研究的每个 RCT 的方法学完整性进行严格评估。该框架从随机化过程、分配隐藏、缺失结局数据处理、盲法程序、选择性报告实践和其他潜在偏倚来源六个主要方面进行评估，每个领域根据偏倚风险程度评为 “低风险”“有一定顾虑”“高风险”，确保研究可靠性和有效性评估的全面性和透明性。
6. 数据分析和合成：将中位数（连同最小值和最大值范围或四分位数范围）转换为均值和标准差。使用 RevMan 软件（版本 5.3）进行数据分析。对于连续型或二分类数据，分别采用均值差（MD）或风险比（RR）作为效应量，并报告其 95% 置信区间（CI）。通过 Cochrane Q 检验（显著性水平 α = 0.1）和 I2 统计量评估异质性。鉴于研究为 RCT 设计且预期存在轻微异质性，预先确定所有分析采用固定效应模型，同时用 I2 统计量辅助评估异质性。若 I2≥50%，表明异质性较高，采用随机效应模型进行敏感性分析，并进行亚组分析，以验证研究结果的稳健性和可靠性，解释临床异质性。荟萃分析的显著性水平设定为 α = 0.05，缺失的结局指标不纳入分析。

结果

1. 符合条件的研究描述：全面文献检索共识别出 69 篇相关论文，去除 21 篇重复记录后，剩余 48 篇进行初步筛选。根据预定标准排除 10 篇，包括综述文章、信件、评论、病例报告和仅有摘要无全文的文献。对剩下 38 篇的摘要和全文进一步评估，排除 22 篇不相关研究、8 篇回顾性研究、2 篇无结果公布的临床试验方案和 1 篇非随机研究，最终 5 项 RCTs 符合纳入标准，纳入本荟萃分析，研究选择过程通过 2020 PRISMA 流程图直观展示。
2. 研究特征和质量评估：5 项 RCTs 共涉及 488 例患者，LP - HoLEP 组 242 例，HP - HoLEP 组 246 例。5 项研究中有 4 项明确患者为单盲，随机化过程中分配隐藏情况大多未明确提及，仅 1 项研究明确随访人员设盲，1 项研究未说明盲法类型。基于研究实施特征和报告信息，两名评审员对随机化过程、干预措施偏离、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择等方面进行评估，判断这些方面偏倚风险较低，整体偏倚风险也较低。
3. 主要结局的荟萃分析：对 4 项研究（LP 组 181 例患者，HP 组 186 例患者）的荟萃分析显示，术后 3 个月两组 IPSS 无显著差异（MD：0.45 分，95% CI： - 0.51 至 1.42，p = 0.35），研究异质性低（χ2=0.38 ，P = 0.94，I2 = 0%）。对 5 项研究（LP 组 242 例，HP 组 246 例）的荟萃分析表明，LP 组 EE 低于 HP 组（MD： - 0.17g/min，95% CI： - 0.24 至 - 0.09，p < 0.00001），研究异质性低（χ2=4.88 ，P = 0.29，I2 = 20%）。
4. 次要结局的荟萃分析：多项荟萃分析结果显示，术后 3 个月两组在 Qmax（MD：0.30mL/s，95% CI： - 0.55 至 1.15，p = 0.49）、PVR（MD： - 2.92mL，95% CI： - 11.95 至 6.12，p = 0.53）、QoL（MD：0.16 分，95% CI： - 0.26 至 0.58，p = 0.46）方面无显著差异，且研究异质性均较低。术后 6 个月两组在 IPSS（MD：0.72 分，95% CI： - 0.24 至 1.68，p = 0.14）、Qmax（MD：0.22mL/s，95% CI： - 0.81 至 1.25，p = 0.67）、PVR（MD： - 3.93mL，95% CI： - 13.05 至 5.19，p = 0.40）方面也相当，研究异质性低。此外，两组术后血红蛋白下降量（MD：0.00g/dL，95% CI： - 0.09 至 0.09，p = 0.95）和术中及术后并发症发生率（RR：0.85，95% CI：0.60 至 1.21，p = 0.37）无显著差异，研究异质性不显著。
5. 敏感性分析：通过依次排除单个研究进行敏感性分析，结果未出现方向性变化，表明荟萃分析结果相对稳健。

讨论

1998 年钬激光首次应用于前列腺切除术，当时功率设定为 60W，随后 80 - 100W 成为 HoLEP 的常规功率范围，其剜除效果优于 TURP。一些外科医生建议在尖部解剖时降低激光功率以降低风险，新兴研究表明较低功率（≤50W）在维持剜除效率的同时，可减少对尿道周围组织的损伤，这对维持尿失禁至关重要。目前关于低功率（LP ≤50W）与高功率（HP，80 - 100W）HoLEP 的临床研究受限于单臂试验、回顾性设计和缺乏直接对比。

早期纳入多种研究类型（回顾性队列、非随机试验、RCTs 和会议摘要）的系统评价显示，不同功率设置在手术时长、效率、并发症和术后参数方面结局相似。本荟萃分析仅聚焦 RCTs，虽 LP - HoLEP 剜除效率较低，但在功能结局（术后 3 个月和 6 个月的 IPSS、Qmax、PVR 和 QoL 评分）和安全指标（并发症发生率和血红蛋白下降量）上与 HP - HoLEP 无显著差异。在 LP - HoLEP 临床应用中，有以下几方面需要考虑：

1. 成本效益和可及性：LP - HoLEP 相比 HP 系统成本优势明显，无需特殊高压电气基础设施，降低了设备购置和维护成本，适合资源有限的医疗机构，如低收入和中等收入国家的社区医院或诊所。此外，其通用性强，可用于其他泌尿外科手术，进一步提高成本效益。与钬激光类似，铥激光（ThuLEP）也用于前列腺剜除，且疗效与 HoLEP 相当，较低功率（30 - 60W）的铥激光能精确切除组织，减少对周围组织的热损伤。
2. 患者选择和手术规划：激光前列腺剜除术（HoLEP、ThuLEP）在前列腺整块、两叶和三叶剜除方面具有灵活性，医生可根据前列腺病变程度选择合适的切除方法。HoLEP 已成为 BPH 手术治疗的 “金标准”，不受前列腺大小限制。LP - HoLEP 可能更适合前列腺体积较小或在关键解剖结构（如尿道括约肌）附近需要精确组织解剖的患者，低功率设置可减少对周围组织的热损伤，降低术后尿失禁等并发症的风险，医生在注重减少组织损伤的病例中可充分利用其精确性。
3. 剜除效率的考量：尽管 LP - HoLEP 剜除效率较低，但在功能结局上与 HP - HoLEP 相当，原因如下：低功率设置的精确性便于在关键区域（如尿道括约肌附近的尖部）进行细致的组织解剖，减少热损伤，降低并发症风险，维持尿失禁；LP - HoLEP 虽剜除过程较慢，但能更彻底、可控地切除组织，有效缓解膀胱出口梗阻；钬激光即使在低功率下也具有良好的止血性能，确保术中出血少、视野清晰，利于完整的组织剜除；外科医生可调整手术技巧，如采用更慢、更谨慎的动作或先进的粉碎技术，优化 LP - HoLEP 的手术效果；患者的前列腺大小和解剖结构等个体因素也会影响手术结局。
4. 培训和学习曲线：推广 LP - HoLEP 需要系统的培训计划，使外科医生熟练掌握手术技术和低功率设置的要点。基于模拟的培训、导师指导和实践工作坊可加速学习过程，促进其临床广泛应用。

本研究的优势在于主要纳入 RCTs，降低了偏倚风险，提高了结果的可靠性。然而，也存在一些局限性：纳入研究仅 5 项，样本量不足，可能影响统计效能；患者采用单盲设计，外科医生未设盲，可能在手术过程和术后评估相关结局中引入偏倚；观察期短（主要为 3 - 6 个月），可能无法充分捕捉长期结局和并发症；研究间数据报告存在异质性，如前列腺切除量有的报告体积，有的报告重量，结局变量数据格式多样，虽进行转换，但仍可能存在一定偏倚，且激光功率和频率设置、医生经验、患者个体差异等因素会降低荟萃分析结果的确定性。因此，未来需要开展随访时间更长、方法学质量更高、样本量更大的研究，以得出更可靠的结论。

结论

本荟萃分析表明，LP - HoLEP 和 HP - HoLEP 在术后功能结局和并发症发生率方面相当。虽然 LP - HoLEP 剜除效率较低，但在成本效益和临床疗效方面具有优势，是治疗 BPH 的安全可行选择，尤其适用于资源受限、成本考虑优先的情况。未来需进一步研究，扩大患者队列、延长随访时间，以高确定性验证这些发现，并探索 LP - HoLEP 的长期益处。