NALIRIFOX对比吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇治疗初治转移性胰腺导管腺癌的成本效果分析：基于美国医疗体系的决策模型研究

本研究针对转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）一线治疗方案选择的经济学难题，通过构建三状态分区生存模型，比较NALIRIFOX（脂质体伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）与GemNab（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）的成本效果。结果显示NALIRIFOX虽可增加0.13质量调整生命年（QALYs），但增量成本效果比（ICER）达155,603美元/QALY，仅在美国最高支付意愿阈值（150,000美元/QALY）下部分符合成本效益。该研究为临床决策和医保政策制定提供了重要循证依据。

　　

胰腺癌被称为"癌中之王"，其中转移性胰腺导管腺癌（metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma, mPDAC）更是预后极差，5年生存率仅3%。在美国，它已成为癌症相关死亡的第三大原因，2024年预计造成51,750例死亡。尽管手术切除是可能的治愈手段，但多数患者确诊时已处于转移或局部晚期阶段，失去了手术机会。过去十年间，FOLFIRINOX（亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂）和GemNab（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）方案成为一线治疗标准，但临床获益有限，中位总生存期（mOS）仅8.5-11.1个月。

这一严峻现状促使研究人员不断探索更有效的治疗方案。NAPOLI 3临床试验带来新希望：NALIRIFOX方案（脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）相比GemNab显著延长mOS（11.1 vs. 9.2个月）和mPFS（7.4 vs. 5.6个月）。然而，创新疗法往往伴随高昂费用，在医疗资源有限的背景下，评估其成本效果成为临床决策的关键问题。为此，中国医学科学院肿瘤医院等机构的研究人员开展了这项开创性研究，论文发表在《BMC Gastroenterology》。

研究采用分区生存模型（partitioned survival model）模拟mPDAC疾病进程，包含无进展生存（PFS）、疾病进展（PD）和死亡三个状态。模型参数主要来源于NAPOLI 3试验的个体患者数据重建，通过Hoyle算法从Kaplan-Meier曲线提取伪个体数据，并拟合Gamma和Weibull分布进行生存外推。成本数据来自美国医保数据库和文献，包括药物费用（如脂质体伊立替康63.375美元/mg）、不良事件管理费和终末护理费（99,477美元）。效用值来自美国晚期胰腺癌患者研究（PFS状态0.81，PD状态0.73）。采用TreeAge Pro 2022软件构建模型，以3%年折现率计算质量调整生命年（QALYs）和增量成本效果比（ICER）。

研究结果显示，在13年时间跨度内，NALIRIFOX组相比GemNab组获得0.13 QALYs的增量健康获益（0.86 vs. 0.73 QALYs），但增加成本19,754美元（150,437 vs. 130,683美元），ICER为155,603美元/QALY。这一结果略高于美国常规采用的最高支付意愿阈值（150,000美元/QALY）。敏感性分析显示，脂质体伊立替康价格是影响ICER的最关键因素——若其单价从63.375美元降至49.81美元（降价21.4%），NALIRIFOX在50,000美元/QALY阈值下即具成本效益；降至56.43美元（降价10.9%）则在100,000美元/QALY阈值下达标。概率敏感性分析表明，在150,000美元/QALY阈值下，NALIRIFOX有45.7%概率具成本效益，但在100,000美元阈值下该概率降为0%。

亚组分析发现，排除不良事件相关成本/效用后ICER降至149,298美元/QALY；而缩短时间范围至NAPOLI 3试验中位随访期16.1个月时，ICER升至195,324美元/QALY。对老年患者（≥65岁）进行10%QALY增益下调后，ICER进一步升至168,500美元/QALY，提示该方案在老年群体中经济性更低。

这项研究首次系统评估了NALIRIFOX方案的经济学价值，为临床实践和医保决策提供了关键证据。其重要意义体现在三方面：首先，证实NALIRIFOX虽具生存优势，但在当前定价下仅勉强符合美国最高支付标准，提示需通过价格谈判或开发仿制药提高可及性；其次，建立的分析模型可推广至其他医疗体系，为各国卫生技术评估提供方法学参考；最后，研究强调在肿瘤创新疗法审批中需综合考量疗效与经济负担，平衡个体患者获益与公共卫生资源分配公平性。

未来研究可关注三方向：一是收集真实世界数据验证模型假设，特别是老年患者和不同种族群体的治疗反应差异；二是探索生物标志物指导的精准治疗策略，优化患者选择；三是开展跨国比较研究，评估不同医疗体系下的成本效果异质性。随着胰腺癌治疗进入靶向和免疫治疗新时代，这类药物经济学研究将为构建可持续的肿瘤医疗体系发挥越来越重要的作用。