眶周坏死性筋膜炎的曼彻斯特经验：早期干预对预后的关键意义

本文通过回顾性病例系列研究，分析了 5 例眶周坏死性筋膜炎（PONF）患者的临床资料。发现早期抗生素治疗和手术清创可降低死亡率。强调应利用实验室坏死性筋膜炎风险指标（LRINEC）评分等提高临床警惕，及时转诊治疗，改善患者预后。

　　

眶周坏死性筋膜炎研究背景

坏死性筋膜炎（NF）是一种罕见且严重的感染，其特征为软组织迅速坏死。眶周坏死性筋膜炎（PONF）更是极为罕见，英国每年发病率为每百万人 0.24 例。NF 死亡率高达 32.3%，而 PONF 死亡率相对较低，在 3% - 14.4% 之间，但会导致视力丧失、面部畸形、功能和心理问题等严重并发症。早期诊断和治疗，包括静脉注射（IV）抗生素和手术清创，对降低发病率和死亡率至关重要。然而，PONF 早期症状与其他软组织感染相似，易导致诊断延误。2004 年，Wong 等人开发了实验室坏死性筋膜炎风险指标（LRINEC）评分，用于区分 NF 与其他软组织感染，但该评分在 PONF 中的应用存在争议。

研究方法

本研究为回顾性观察性病例系列研究，选取 2018 - 2023 年英国曼彻斯特大学 NHS 基金会信托的眼整形和眼眶服务部以及颌面服务部收治的 5 例经组织学确诊的 PONF 患者。收集患者年龄、性别、危险因素、临床表现、与 LRINEC 评分相关的实验室检查结果、影像学检查、治疗方法、微生物学和组织病理学结果等数据。最佳矫正视力（BCVA）以 logMAR 表示。研究利用 Excel（2016）和 GraphPad Prism（9 版）进行数据分析，因研究为回顾性和观察性，经 NHS 健康研究管理局决策工具评估，无需伦理批准，且已获得所有患者的知情同意。

研究结果

1. 基线特征：共确定 12 例 PONF 患者，7 例因无法联系未获得知情同意被排除，最终纳入 5 例患者。多数患者为男性（3/5，60%），中位年龄 63（51 - 71）岁。
2. 危险因素：患者每人的危险因素中位数（IQR）为 1（0 - 1.5）个。危险因素包括创伤、免疫抑制、疑似带状疱疹感染等，2 例患者无明显危险因素。
3. 临床表现：所有患者就诊时均有单侧眶周肿胀，3 例有明显眼周组织脱落和皮肤破损，2 例出现眶隔综合征伴眼压升高和相对传入性瞳孔障碍。就诊时 60%（3/5）的患者测量了最佳矫正视力（BRVA），范围从 1.0 logMAR 到无光感（NPL）。
4. 实验室检查 / LRINEC 评分：所有患者均有 LRINEC 评分相关数据。就诊时，C 反应蛋白（CRP）中位数为 220.5（47.1 - 340.3）mg/L，白细胞计数（WCC）为 18.2（12.3 - 31.5）×10⁹/uL，血红蛋白（Hb）为 138（121 - 147.5）g/L，血糖为 7.6（6.4 - 7.8）mmol/L，血钠为 137.5（132.5 - 138.8）mmol/L，肌酐为 76.5（56.8 - 103）mg/dl。LRINEC 评分中位数为 5（2 - 7.3），2 例患者评分≥7。
5. 影像学检查结果：所有患者就诊时均进行了头部和眼眶的计算机断层扫描（CT）。结果显示所有病例均有眶周软组织肿胀，3 例为眶隔前炎症改变，2 例为眶隔后炎症改变，所有病例均未发现眶内气体。
6. 微生物学和组织学结果：所有患者均进行了伤口拭子和组织采样，4 例进行了外周血培养。4 例患者至少有 1 个样本（伤口拭子、组织样本）分离出 A 组链球菌，1 例患者组织病理学形态符合 NF，但微生物染色阴性。
7. 抗菌治疗：所有患者就诊时均接受了静脉抗生素治疗，初始抗菌药物选择多样。从患者出现症状到接受抗生素治疗的时间中位数为 24（17 - 42）小时。
8. 手术治疗：所有患者均接受了多学科团队的手术清创，从临床诊断 PONF 到首次清创的时间中位数为 4（2.3 - 6）小时，患者接受 1 - 4 次手术清创，术后均需进一步重建手术，4 例进行了皮肤移植。
9. 术后 / 随访：从初次手术到最近一次随访的时间中位数为 4（2.5 - 42）个月，最终 BRVA 中位数为 2（0.23 - 3）logMAR。部分患者出现术后眶隔综合征、暴露性角膜炎等并发症，无患者需要眼球摘除或眼内容物剜除，死亡率为 0%。

讨论

1. 危险因素：PONF 的危险因素包括创伤、感染、酗酒、药物滥用、糖尿病等多种情况。本研究中多数患者有至少一个危险因素，但因部分有药物或酒精滥用史的患者未纳入研究，该因素与 PONF 的关联未准确体现。酗酒会影响免疫系统，增加感染风险，还与创伤、伤口愈合不良有关，且酗酒患者治疗依从性差，会影响疾病预后。
2. 临床表现与诊断：患者多表现为单侧眶周肿胀，易与其他感染性疾病混淆，常被误诊为眶蜂窝织炎，导致诊断和治疗延误。LRINEC 评分在诊断 PONF 时存在局限性，其数据可能不完整，部分患者评分与疾病严重程度不符，因此只能作为辅助诊断工具，需结合临床症状判断。CT 扫描对诊断 PONF 有一定帮助，可评估感染范围，但眶内气体并非敏感指标。
3. 预后与治疗：PONF 死亡率相对较低，可能与早期发现、抗生素渗透好、眶隔完整性等因素有关。本研究死亡率为 0%，可能与部分高风险患者未纳入有关。患者最终视力结果差异较大，眶隔综合征是严重并发症，需密切监测和紧急处理。抗菌治疗方案存在差异，缺乏一致性，需制定统一的抗菌指南。对于手术清创和抗生素治疗的作用，目前研究结果不一致，虽有研究表明抗生素单独治疗可能有类似效果，但证据有限，应谨慎采用。本研究未使用静脉免疫球蛋白和辅助类固醇治疗。

结论

本研究表明，早期抗生素治疗和手术清创可使 PONF 患者无死亡病例。应提高对 PONF 的临床警惕性，利用 LRINEC 评分等综合判断，尤其是高风险人群。及时转诊至专科手术团队，确保快速诊断和治疗，对改善患者预后至关重要。