经口机器人手术治疗口咽鳞状细胞癌：多学科诊疗新突破与临床洞察

为明确经口机器人手术（TORS）在口咽鳞状细胞癌（OPC）治疗中的作用，美国临床肿瘤学会（ASCO）组建多学科专家小组开展研究。制定出涵盖 TORS 候选评估、临床目标等多方面的指南建议，有助于多学科团队为患者精准制定治疗方案。

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）近期召集了一个头颈部癌专家多学科小组，旨在制定关于经口机器人手术（TORS）在口咽鳞状细胞癌（OPC）治疗中作用的指南建议。该指南旨在帮助头颈部癌多学科团队依据现有文献和专家意见，为每位 OPC 患者明确 TORS 的治疗角色。
指南针对以下临床考量给出了建议：TORS 候选资格的基线评估；TORS 治疗人乳头瘤病毒（HPV）阳性 OPC 的临床目标；TORS 的患者选择；HPV 阳性 OPC 患者 TORS 术后辅助治疗的指征；TORS 在 HPV 阴性 OPC 中的作用；TORS 在 HPV 阳性和 HPV 阴性 OPC 挽救治疗中的作用。
基于该指南背景，这篇配套文章探讨了为 OPC 患者提供治疗的临床医生在实施这些建议时可能遇到的问题。这些问题可能在制定治疗计划的重要多学科讨论期间，以及与患者进行关键的术前会议时出现。后者是 OPC 治疗的重要组成部分，临床医生在这个过程中描述病情、制定治疗建议，并清晰地向患者和（或）护理人员介绍各种治疗方案，以便他们能做出明智的选择。
OPC 患者的术前评估包括诊断信息整合、TORS 成功的决定因素以及患者的心理社会因素。通过 DNA 检测对鳞状细胞癌进行活检确认，并明确 HPV 状态，这有助于开启一系列可用的治疗方案。全面的基线健康史能提供关于治疗耐受性和预后的重要信息。体格检查可以描述原发性肿瘤与重要的咽部和喉部结构的关系，以及相关的术前神经肌肉功能缺陷（如言语、发声、张口能力）和牙科病理情况。在体格检查过程中，还常常能确定淋巴结疾病的负担（如活动度、病理淋巴结计数）。放射影像学检查则能进一步描述局部、区域和远处疾病的范围。重要的是，这种影像学检查必须明确颈动脉系统解剖结构，以及肿瘤与咽旁脂肪、咀嚼肌、舌骨和（或）声门上结构、舌外肌的关系。在向患者和（或）护理人员整合和介绍这些信息时，必须将患者的个人价值观以及对 OPC 和相关治疗方案的先入之见纳入最终的综合治疗护理计划中。
TORS 用于 OPC 治疗的主要原因之一，是为了尽量减少治疗相关的晚期毒性，尤其是吞咽功能障碍。为了筛选出最适合该手术的患者，需要进行基线功能评估，以识别任何病前功能障碍。研究发现，高达 50% 的口咽癌患者存在基线吞咽变化，包括气道保护异常，而且基线吞咽功能障碍与 TORS 术后吞咽功能障碍有关。评估基线功能对于合理选择 TORS 患者和进行全面的知情同意过程至关重要。在 TORS 术后早期恢复阶段，吞咽生理、安全性和效率都会发生变化。术前与言语病理学家会面，可以让患者充分了解相关风险，以及在恢复早期如何减轻与言语和吞咽障碍相关的并发症。这可能有助于缩短住院时间、减少对肠内营养支持的依赖、降低肺炎风险，并提高患者的自我感知治疗效果。
患者在决定 OPC 的治疗方案时，应该了解与头颈部癌综合多学科团队（MDT）所有成员进行咨询的重要性。虽然 MDT 的成员可能因地区而异，但 OPC 患者应该与外科肿瘤学家、放射肿瘤学家、医学肿瘤学家、言语病理学家、营养师和牙医会面，这些专家都能为治疗决策提供重要信息。更重要的是，头颈部外科肿瘤学家应该能够实施 TORS，或者至少熟悉其适应症和禁忌症。如果做不到这一点，专家小组建议将患者转诊给 TORS 外科医生。在 MDT 讨论中，应强调放射治疗（必要时联合化疗）与一线手术（TORS、必要时进行颈淋巴结清扫并辅以辅助治疗）在肿瘤治疗上的等效性。还应回顾每种治疗方法的独特价值。TORS 能提供病理数据，以判断是否需要辅助治疗。与接受放射治疗的患者相比，仅接受 TORS 治疗的患者可能具有更好的吞咽功能。患者应该明白，TORS 术后才能获得病理信息，这意味着在选择 TORS 后，他们仍可能需要接受辅助治疗。而确定性放射治疗（无论是否联合化疗）则可以避免手术的急性风险。与手术加辅助治疗相比，TORS 的治疗周期更短，治愈率相当。应该向患者详细解释 TORS 的急性风险。患者可能很难区分并发症的严重程度和发生概率。TORS 中最严重的风险可能是术后延迟性口咽出血（历史发生率为 5%-10%），极少数情况下（历史发生率为 0.17%）可能会致命。可以理解的是，即使发生概率很低，有些患者也无法接受这种风险。当与患者充分讨论这些因素后，患者和医生通常能更清楚地知道哪种治疗方案更合适。
理想的 TORS 候选患者包括 T1-T2 期偏侧性 OPC 患者、低转移负担患者以及临床对侧颈部 N0 的患者。仔细的术前评估，包括肿瘤位置、功能影响和患者的合并症，至关重要。靠近中线的肿瘤需要特别考虑，尤其是对侧颈部的处理。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准 TORS 用于 T4 期肿瘤，对于 T3 期肿瘤的应用则需要逐案评估。对患者的咨询应涵盖功能预后、毒性管理和替代治疗方案。术前必须评估肿瘤特征和受累情况，以确定可切除性和出血风险。向外生长、偏侧且暴露良好的肿瘤是理想的 TORS 候选对象。对于有明显临床和（或）影像学淋巴结外侵的患者，直接采用 TORS 可能会无意中升级为三联疗法，增加毒性，因此应避免。正在接受抗凝治疗的患者需要仔细评估风险，平衡血栓栓塞和出血风险。缓解策略包括围手术期药物调整，以及术前与初级医疗团队密切协商。最终，TORS 的患者选择应该由多学科团队共同参与，以优化治疗效果，同时尽量减少功能缺陷和长期治疗相关的发病率。像 ECOG 3311 和 PATHOS 这样的前瞻性临床试验，探索了 TORS 作为 OPC 一线治疗的疗效，结果显示其在肿瘤学方面与一线放化疗相当。在确定最佳治疗方法时，确保肿瘤控制和功能保留之间的平衡至关重要。
患者应该被告知，虽然手术可以切除可见的肿瘤，但他们仍有局部区域复发的风险，辅助治疗可能会降低这种风险。临床医生应参考辅助治疗的指南指征。临床医生会根据病理报告中的某些特征评估复发风险，并确定是否需要辅助治疗。没有不良病理特征的患者可能不需要辅助治疗，但需要密切监测低复发风险。具有中等风险不良病理特征的患者，被告知他们有中等的局部区域复发风险，建议进行辅助放射治疗以降低风险。具有高风险不良病理特征的患者，被告知他们有高的局部区域复发风险，建议进行辅助放射治疗并联合铂类化疗以降低风险。