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这篇研究聚焦医保参保者癌症相关下一代测序（NGS）检测索赔。研究发现 23.3% 的索赔遭拒，且拒赔率随时间上升，受检测类型和地点影响。此研究揭示了 NGS 医保覆盖的不确定性，为政策制定提供参考。
研究背景
基因组检测日益普遍，但费用高昂，医保覆盖情况各异。在传统按服务收费的医保体系中，基因组检测发展迅速，2020 - 2021 年医保在 4 类高价基因检测上的支出从 12 亿美元增至 19 亿美元 ，同时存在过度使用和欺诈问题，使患者面临财务风险。
2018 年 3 月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）实施了下一代测序（NGS）的国家覆盖决定（NCD）。NGS 能同时分析多个肿瘤基因组标记，为医患提供更精确的肿瘤突变信息。最初的 NCD 聚焦于体细胞检测，适用于复发、转移等特定癌症阶段的患者。2020 年 1 月，NCD 扩展到乳腺癌、卵巢癌等相关的生殖系检测。然而，NCD 存在局限性，医保行政承包商在非 FDA 批准或特定情况下的检测覆盖上有自由裁量权，这导致了覆盖标准的不确定性，阻碍了 NGS 检测的使用。
此前研究多关注 NCD 实施后 NGS 使用变化、使用与社会人口特征的关系等，但对 NGS 检测索赔被拒的频率、相关因素以及潜在财务责任知之甚少。
研究方法
本队列研究使用了 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日医保按服务收费的承运人及门诊索赔数据，这是一个包含 20% 全国代表性随机样本的数据集，涵盖所有参加医保 A 部分和 B 部分的受益人，数据包含已裁决的最终索赔信息。
研究通过医疗保健通用程序编码系统（HCPCS）代码识别 NGS 检测索赔，排除非癌症诊断、无 HCPCS 代码、无唯一参保人标识符或收费金额缺失的索赔。同时，补充医保受益人汇总文件库以获取患者特征信息。研究将索赔被拒定义为最终付款被拒绝，通过检查索赔拒绝代码和医保支付金额确认，使用收费金额（调整为 2021 年美元）代表潜在财务责任。
根据 NCD 的实施和范围，研究划分了 3 个时间段：2016 年 1 月至 2018 年 2 月为无 NCD 时期（时期 1）；2018 年 3 月 NCD 实施体细胞检测至 2019 年 12 月为第一个 NCD 时期（时期 2）；2020 年 1 月 NCD 修订扩展生殖系检测后为修订 NCD 时期（时期 3）。此外，还创建了检测地点（医院门诊中心、独立实验室、其他非医院地点）和检测类型（实体瘤 5 - 50 个基因、血液恶性肿瘤 5 - 50 个基因、实体或血液恶性肿瘤 > 50 个基因）的指标变量，纳入患者年龄、性别等变量。
统计分析于 2024 年 6 月至 10 月进行，使用 Pearson χ2检验评估已支付和被拒索赔样本特征差异，总结不同 NCD 实施状态、HCPCS 代码和检测地点的拒赔率，通过多变量逻辑回归分析索赔被拒的可能性，控制患者和索赔特征，并进行敏感性分析。显著性水平设定为 α = 0.05，双侧检验，使用 Stata 17 软件进行分析。
研究结果
研究样本包含 24443 名独特医保受益人的 29919 份癌症相关 NGS 检测索赔，男性占 51.8%，44.7% 的患者年龄大于 75 岁 。检测类型中，35.9% 为实体瘤（5 - 50 个基因）检测，36.8% 为血液恶性肿瘤（5 - 50 个基因）检测，27.3% 为实体或血液恶性肿瘤（>50 个基因）检测。检测地点方面，52.3% 的索赔来自医院门诊，45.1% 来自独立实验室。
样本中 23.3% 的 NGS 索赔被拒，拒赔率在 NCD 实施前为 16.8%，2018 年实施后升至 20.3%，2020 年修订 NCD 后进一步升至 27.4%。不同检测类型和地点的拒赔率存在差异，HCPCS 代码 81445（实体瘤，5 - 50 个基因）的拒赔索赔占比最大（40.9%），独立实验室的索赔被拒比例高于医院（60.2% vs 40.6%）。
癌症相关 NGS 检测索赔数量从 2016 年的 1912 份增至 2021 年的 9177 份，同期拒赔率从 2016 年的 18.4% 升至 2021 年的 33.3%，2020 - 2021 年拒赔率增长幅度最大。独立实验室在不同时期的拒赔率分别为：时期 1 为 27.8%，时期 2 为 22.6%，时期 3 为 37.3%；HCPCS 代码 81455（检测 > 50 个基因）的拒赔率在时期 1 为 16.3%，时期 2 为 18.6%，时期 3 为 40.3%。被拒索赔的中位数收费金额为 3800 美元（IQR，2650 - 3979 美元）。
多变量回归分析显示，控制相关因素后，2018 年 NCD 实施的时期 2（OR，1.23 [95% CI，1.10 - 1.36]；P < 0.001）和 2020 年 NCD 扩展的时期 3（OR，1.64 [95% CI，1.49 - 1.80]；P < 0.001）NGS 索赔被拒的可能性更高，时期 3 与时期 2 相比差异显著（OR，1.34 [95% CI，1.24 - 1.44]；P < 0.001）。与 HCPCS 代码 81445 相比，81450（血液恶性肿瘤≤50 个基因）被拒可能性更低（OR，0.41 [95% CI，0.37 - 0.44]；P < 0.001），81455（任何癌症≥51 个基因，非 NCD 覆盖代码）被拒可能性更高（OR，1.32 [95% CI，1.23 - 1.43]；P < 0.001）。独立实验室和其他非医院地点的索赔比医院的更易被拒（OR 分别为 2.76 [95% CI，2.58 - 2.95]；P < 0.001 和 2.55 [95% CI，2.12 - 3.07]；P < 0.001）。不同模型设定下，这些估计结果方向和幅度一致。
对于非机构索赔，43.0% 的拒赔原因被编码为 “其他”，信息有限。医院索赔中，84.3% 有拒赔原因信息，最常见原因是 “诊断”（67.3%），其次是支付方认为非 “医疗必需” 的非覆盖服务（18.1%）和非覆盖费用（5.1%），行政错误占比小且相对稳定。NCD 实施前，医院 NGS 索赔主要拒赔原因是缺乏医疗必要性（66.1%），实施后转变为基于诊断的拒赔（77.2%），但两者与医疗必要性的关系尚不明确。
讨论
研究期间，近四分之一的医保癌症相关 NGS 检测索赔被拒。尽管 NCD 实施和修订，但拒赔率仍上升，且并非因行政原因增加，可能围绕医疗必要性问题。NCD 适用范围窄，医保行政承包商在其他情况有自由裁量权，导致覆盖标准不一致，部分拒赔可能反映临床与覆盖指南的滞后。
索赔被拒会对受益人产生不利影响。医疗专业人员可能将费用转嫁给患者，通过高级受益人通知（Advanced Beneficiary Notices）让患者知晓费用可能不被医保覆盖并选择接受服务。然而，目前缺乏此类通知使用频率及财务责任分配后果的信息。NGS 检测费用高昂，患者承担费用会带来经济压力，影响后续治疗依从性。
为避免老年人和医疗专业人员的不良财务后果，需限制不符合医保覆盖指南的 NGS 检测使用。可考虑制定政策，如创建覆盖标准登记册减少医疗专业人员的不确定性，为医生提供决策辅助判断 NGS 检测的医疗必要性。
目前，尽管在精准医学领域有大量公共和私人投资，但关于保险覆盖和创新的财务方面证据稀缺，这给处方医生、医疗系统和政策制定者带来知识缺口。加强对基因检测循证使用的促进因素和障碍的了解，是加速精准医学发展和推广的基石。
研究局限性
本研究存在局限性。一是依赖行政索赔数据，缺乏临床信息，如癌症分期、检测目的（体细胞或生殖系检测）等，难以确定超出覆盖指南的 NGS 使用情况。二是虽用收费金额衡量潜在财务责任，但无法确定最终责任归属，患者实际自付费用可能因折扣和补充保险而低于收费金额。三是数据时间跨度有限，相对于 NCD 实施时间，不足以进行更正式的时间序列分析支持因果推断，回归分析结果仅表明 NCD 版本实施阶段与索赔拒赔的关联，无法估计 NCD 与索赔拒赔概率的关系，需要更长时间框架的研究。四是研究结果可能不适用于非医保患者和医保优势计划受益人，这为未来研究指明方向。
研究结论
本队列研究发现，医保参保者癌症相关 NGS 检测索赔的拒赔率因检测类型和地点而异，且随时间上升。研究虽未确定拒赔率变化与 NCD 的因果关系，但表明尽管有 NCD，NGS 覆盖范围仍存在不确定性。应考虑采取政策措施减少这种不确定性，提高对潜在财务责任的认识。
