改善 SNAP 授权零售商可达性对受助者饮食质量的关键意义

本文通过对 5041 名补充营养援助计划（SNAP）受助者的研究发现，居住距离 SNAP 授权零售商（尤其是超市和杂货店）越近，受助者的健康饮食指数（HEI-2015）得分越高，这为改善低资源地区受助者饮食质量提供了重要依据。

　　

研究背景

补充营养援助计划（SNAP）是美国最大的联邦营养援助项目，通过超过 25 万家授权零售商，为 4000 多万家庭收入处于或低于联邦贫困线 130% 的居民提供帮助。然而，美国低收入人群中，与高死亡率相关的不良饮食质量问题依旧普遍。食品环境与多种疾病的死亡率相关，如癌症、心力衰竭、心肾疾病、肥胖和糖尿病等。虽然零售格局发生了变化，但在国家层面，SNAP 授权零售商的可达性与参与者饮食质量之间的关系尚未得到研究。本研究利用受限使用的美国国家健康和营养检查调查（NHANES）数据与历史 SNAP 零售商定位数据集，评估零售可达性的多个维度，为改善低收入和弱势群体的饮食质量、减少饮食相关健康差距提供依据。

研究方法

1. 研究设计与数据来源：采用 2007 - 2008 年至 2017 - 2018 年期间 6 个周期的 NHANES 数据进行系列横断面研究。NHANES 由美国国家卫生统计中心（NCHS）开展，通过复杂的多阶段概率抽样设计收集数据。研究使用了公共访问和受限使用的 NHANES 数据，商店位置数据来自美国农业部（USDA）食品和营养服务部维护的历史 SNAP 零售商定位数据集。
2. 研究人群：符合条件的参与者为年龄≥18 岁、同时领取 SNAP 福利且第一天饮食回忆可靠的成年人。在排除部分数据缺失的个体后，最终分析样本包含 5041 人。
3. 零售商可达性测量：通过将受限使用的 NHANES 数据与零售商定位数据合并，确定参与者住宅坐标，计算到最近 SNAP 授权零售商的最小距离，并将可达性分为 5 个距离类别。零售商分为杂货店、超市、大型超市、便利店和其他商店 5 种类型。
4. 结果测量：使用健康饮食指数 - 2015（HEI - 2015）评估饮食质量，该指数是衡量对《2015 - 2020 年美国人膳食指南》依从性的有效指标，得分范围为 0（完全不依从）至 100（完全依从）。
5. 人群亚组分析：根据体重指数（BMI）和糖化血红蛋白（HbA_1c）水平进行亚组分析。BMI 用于衡量总体肥胖和健康风险，根据世界卫生组织定义分为正常（<25）、超重（25 至 < 30）和肥胖（≥30）。HbA_1c反映过去 2 - 3 个月的平均血糖水平，根据美国疾病控制与预防中心的建议，将糖尿病状态分为无糖尿病（<5.7%）、 prediabetes（5.7% - 6.4%）和糖尿病（≥6.5%）。
6. 统计分析：使用 Stata 16.1 进行统计分析，设定双侧 P 值 < 0.05 为具有统计学意义。采用广义线性模型，调整个体和跨时间因素，包括年龄、种族和民族、教育水平、家庭收入和调查周期。进行分层分析以评估不同体重和糖尿病状态下，商店可达性与饮食质量之间的关系。

研究结果

1. 参与者特征：分析样本中，5041 名 SNAP 受助者的平均年龄为 43.0 岁，女性占（加权）58%，男性占 42%。距离最近 SNAP 授权商店的平均距离为 0.62 英里，不同类型商店的平均距离有所差异，便利店距离最近，杂货店、超市和大型超市距离相对较远。
2. 授权商店可用性与饮食质量：与居住距离超过 1 英里相比，居住在距离任何 SNAP 授权商店 1 英里以内的受助者，HEI - 2015 得分显著更高。不同类型商店中，便利店、大型超市和杂货店在近距离内与更高的 HEI - 2015 得分相关，超市在部分距离范围内也有正相关，但近距离内部分估计值为负且不显著，可能与样本量有限有关。
3. 按体重状态分析：正常体重的受助者，在距离任何 SNAP 授权商店 0.10 英里和 0.10 - 0.25 英里范围内，HEI - 2015 得分显著高于距离超过 1 英里的受助者，杂货店在这两个距离范围内与更高得分相关。超重受助者中，杂货店可用性与更高的 HEI - 2015 得分相关。肥胖受助者中，大型超市可用性在近距离内与更高得分相关。
4. 按糖尿病状态分析：无糖尿病的受助者，在距离任何商店 0.10 英里内，HEI - 2015 得分显著更高，大型超市和杂货店在近距离内与更高得分相关。prediabetes 的受助者，在距离任何 SNAP 授权商店 0.10 英里和 0.10 - 0.25 英里范围内，HEI - 2015 得分更高，杂货店在这两个距离范围内与更高得分相关。糖尿病受助者中，商店可用性与饮食质量之间无显著关联。
5. 距离与饮食质量关系：受助者居住距离任何 SNAP 授权商店每增加 1 英里，HEI - 2015 得分平均下降 0.99。不同类型商店中，距离便利店和杂货店的距离与饮食质量下降的关联最大。按体重和糖尿病状态分层分析，各亚组均呈现距离与饮食质量的负相关关系。

讨论

1. 主要发现：本研究发现，SNAP 受助者中，距离 SNAP 授权商店越近，饮食质量越高，尤其是距离大型超市和杂货店 0.25 英里以内。这与之前关于大型超市和杂货店对饮食质量积极影响的研究一致，这些商店通常提供更多种类的新鲜农产品、全谷物和瘦肉蛋白，有助于做出更健康的食物选择。此外，与以往文献不同，本研究中近距离内便利店的可用性与 HEI - 2015 得分呈正相关。同时，受助者与授权商店的最小距离与饮食质量呈显著负相关，这与现有研究中距离增加会限制营养食物的获取和消费、从而影响饮食质量的观点相符，便利店在所有商店类型中与饮食质量下降的关联最大，可能是因为其对 SNAP 受助者来说是最容易到达的商店类型。
2. 亚组分析结果：肥胖的 SNAP 受助者中，即使商店距离更近，改善饮食质量的效果也较弱。这可能是由于肥胖个体存在根深蒂固的饮食习惯、有限的营养知识以及不健康食品的广泛营销等因素，使得仅改善商店可达性不足以完全解决他们的饮食质量问题。糖尿病受助者中，授权商店可达性与饮食质量之间无显著关联，可能是因为他们需要专业的饮食指导，但受预算限制难以遵循，同时糖尿病诊断后的心理和社会因素，如压力、抑郁和社会隔离等，会影响他们维持健康饮食选择的动力、自我效能和能力。
3. 研究意义与政策建议：本研究扩展了食品环境对饮食行为和健康结果影响的证据，聚焦于依赖授权零售商购买大部分食物的 SNAP 受助者群体。研究结果强调了改善 SNAP 零售环境的政策需求，例如在服务不足地区增加授权零售商的密度，可通过税收减免、分区调整和赠款计划等激励措施鼓励开设新店。同时，支持扩大在线电子福利转账（EBT）选项和重新评估零售商资格要求等政策努力，以促进服务不足地区更多类型的授权零售商发展。
4. 研究优势与局限性：本研究的优势在于使用受限的 NHANES 数据，通过坐标和时间标识符精确关联个人饮食记录和商店位置，详细评估了商店可达性对饮食质量的影响，并对不同体重和糖尿病状态的受助者进行了分析。然而，研究也存在一些局限性，如自我报告的 24 小时饮食回忆可能存在测量误差，排除部分社会经济数据不完整的参与者可能影响研究的普遍性，直线距离计算未考虑实际出行因素，且缺乏受助者购买食物地点的数据，限制了对不同商店类型对饮食模式贡献的理解。

结论

本横断面研究表明，居住距离 SNAP 授权商店越近、商店可用性越好，尤其是大型超市和杂货店，参与者的 HEI - 2015 得分越高。对不同体重和糖尿病状态类别的分析进一步评估了这种关联。研究结果提示，改善服务不足地区 SNAP 零售商的可达性可能有助于提高 SNAP 受助者的饮食质量。未来研究纳入食物购买数据，将有助于更深入地了解不同 SNAP 授权零售商的具体作用。